의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 김○○의 협심증을 치료하기 위하여 경피적관상동맥확장술 및 스텐트 삽입술을 시행하면서 사용한 Balloon Catheter 2개 중 1개에 대한 의료급여비용 1,085,220원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 6. 5. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 11. 11. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 김○○은 협심증으로서 타병원에서 1개월전 관상동맥우회로조성술을 시행하여 3혈관질환의 진단을 받았으나 수술을 거부한 후 전흉통이 심해져 본원에 입원하여 2002. 2. 25. 경피적관상동맥확장술(PTCA)을 시행한 환자로서 PTCA 시행시 좌횡지 원위부(d-LCX)는 92% 협착있어 Balloon Catheter 2.5mm로 확장술 후 잔여협착이 45%로 확인되어 스텐트를 삽입하였고, target lesion은 우횡지 근위부(p-RCA)였으나 d-LCX와 거리가 멀었으며 환자 나이가 고령이고 시술도중 혈관에 손상을 입은 상태에서 접근하는 것이 위험하다고 판단되어 p-RCA에 대한 시술을 중단하고 2월 27일 다시 p-RCA에 PTCA를 시술하면서 p-RCA에 80～90%의 협착이 있어 Balloon Catheter 2.0mm로 확장술 후 잔여협착이 45%로 확인되어 스텐트를 삽입하였는 바, 이는 보건복지부고시 제2001-43호에 근거하여 환자의 상태상 스텐트 삽입은 꼭 필요한 시술이었다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 통상 2.5mm이하의 미세혈관에 경피적관상동맥확장술 또는 스텐트 삽입술의 시술은 재협착율이 높으므로 모든 작은 혈관에 동 시술 등을 시행하는 것은 타당하지 않으며, 다만 2.5mm이하의 작은 혈관이더라도 파열 또는 석회화가 있거나, 다른 관상동맥혈관이 모두 폐쇄되었을 때 등에 확장술이나 스텐트 삽입술을 선택적으로 실시함이 바람직하고, 혈관구경이 1mm 이상 차이가 나는 경우에 별도의 Balloon Catheter의 사용이 인정되고 있으므로 청구인이 제출한 관상동맥조영촬영결과지 및 영상자료를 검토한 결과 파열이나 석회화, 다른 혈관이 모두 폐쇄되어 있음이 확인되지 않아 Balloon Catheter 1개를 심사조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역, 의사소견서, 관상동맥조영촬영결과지 및 영상자료 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○은 입원당시 79세된 여자환자로서 협심증으로 전흉통이 심해져 2002. 2. 24. 청구인 병원에 입원하여 경피적관상동맥확장술 및 스텐트 삽입술을 시술받고 2002. 3. 2. 퇴원하였다. (나) 청구인이 청구외 김○○에 위 병을 치료하기 위하여 2002. 2. 25. 92%의 협착이 있는 d-LCX 병변에 2.5mm Balloon Catheter로 확장술을 시행한 후 잔여협착이 45%로 확인하고 2.5mm 스텐트를 삽입하였고, 동년 2. 27. 80%-90%의 협착이 있는 p-RCA 병변에 2.0mm Balloon Catheter로 확장술을 시행한 후 잔여협착이 50%로 확인하고 2.5mm 스텐트를 삽입하였다. (다) 피청구인은 청구인이 위 김○○에게 경피적관상동맥확장술 및 스텐트 삽입술을 시행하면서 사용한 Balloon Catheter 2개중 1개에 대한 의료급여비용 1,085,220원이 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○심사평가위원회(이하 "○○심사평가위원회"라 한다)의 심사사례 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 6. 5. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 ○○심사평가위원회의 전문위원의 자문을 받아 2002. 11. 11. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (라) 경피적관상동맥확장술시 치료재료 인정기준(보건복지부 고시 제2001-43호, 2001. 8. 8.)에 의하면, "Balloon Dilatation Catheter 와 Balloon Dilatation Catheter 삽입용 G-wire : PTCA용 Balloon Catheter는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로 Rt. 와 Lt. Coronary Artery에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적관상동맥확장술을 실시하더라도 혈관굵기가 1.0mm 차이가 나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술 할 때 구경이 1.0mm 이상 차이 나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 Balloon Catheter와 G-wire는 2개까지 인정하되 Kissing Balloon Technique시에는 혈관굵기에 관계없이 2개 인정함"으로 되어 있다. (마) ○○심사평가위원회에서 2001. 4. 30.자로 결정한 Balloon Catheter 2개 인정여부에 대한 심사사례에 의하면, "PTCA용 Balloon Dilatation Catheter는 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(고시 제2000-73호, 2000. 12. 30.) 및 1997. 11. 5. 중심조 심의결정에 따라 시술일자를 불문하고 구경이 0.5mm 이상 차이나는 Balloon Catheter가 별도로 필요한 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 2개까지 인정하는 바, 환자의 상태 등을 참조 시술일자를 달리하여 P-LCA(1/17), P-LAD(1/24) Stent삽입술을 시행하였더라도 동일구경의 Balloon Catheter 2개 사용한 동건의 심사청구는 기각함"으로 되어 있다. (바) ○○심사평가위원회에서 2002. 2. 8.자 결정한 PTCA Balloon Catheter 및 Stent 인정여부에 대한 심사사례에 의하면, "통상 2.5mm 이하의 small coronary arteries의 경피적관상동맥확장술 또는 스텐트 삽입술은 재협착율이 높으므로 모든 작은 혈관에 동 시술 등을 시행하는 것은 타당하지 않음. 다만 2.5mm이하의 작은 혈관이더라도 dissection 또는 calcification이 있거나, 다른 관상동맥혈관이 모두 occulsion이 있는 경우 등에 스텐트 삽입술을 선택적으로 실시함이 바람직하다고 판단됨"으로 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 "○○평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 위 김○○의 좌횡지 원위부와 우횡지 근위부 병변의 정상혈관이 각각 2.5mm 이하의 미세혈관이고, 양 병변의 구경이 1mm 이상 차이나는 것도 아니며, 파열 또는 석회화가 있거나, 다른 관상동맥혈관이 모두 폐쇄되었음이 확인되지 않은 상태에서 고가인 Balloon Catheter를 양 병소에 각각 사용한 것은 위 인정기준 및 심사사례 등 관련규정에 위배된다 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인이 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.