의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 김○○에 대하여 요골하단골절 수술을 시행하고 위 김○○의 골다공증이 심하여 K-wire로 고정할 때 발생되는 불안정성(instability)을 감소하기 위하여 사용한 체외고정장치(Exteranl Fixator)에 대한 의료급여비용 102만2,330원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2002. 7. 2. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 2002. 9. 23. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 11. 22. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 김○○는 요골하단의 골절환자로 골다공증이 심하여 K-wire로 고정이 안되어서 체외고정장치(Exteranl Fixator)를 사용하였으므로 환자의 전반적인 상태와 의사의 소견을 참고할 때 이에 대한 의료급여비용 감액조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 체외고정장치 관련 ○○위원회의 결정사항을 보면 체외고정장치는 관절내 복합골절(intra-articular Comm Fx), 간부(shaft)의 분쇄골절, 개방성골절에 선별적 사용시 인정하고 있고, 청구외 김○○의 X-ray 필름 및 수술기록지 등을 참조할 때 개방성 골절 상태가 아니고 관절내 복합골절상태도 아니며 더구나 골다공증에 대한 객관적인 자료도 확인되지 않으므로 비용ㆍ효과적인 면에서 K-wire로 고정한 후 캐스트(Cast)로 고정하면 충분한 것으로 판단되므로 체외고정장치(Exteranl Fixator)를 인정하지 아니하고 심사조정한 결정이 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 수술기록지, 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지, ○○위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○는 입원당시 67세의 여성환자로서 요골하단의 골절로 2001. 12. 28. 청구인 병원에서 요골하단골절 수술 및 체외고정장치의 시술을 받았다. (나) 피청구인은 청구인이 위 김○○의 수술시에 사용한 체외고정장치에 대한 의료급여비용 102만2,330원은 위 김○○의 상이처에 대한 X-Ray 필름 등을 검토해 볼 때 의료급여법시행규칙 제6조의 규정에 의한 요양급여의기준에관한규칙, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의한 요양급여비심사ㆍ지급업무처리기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○위원회(이하 "○○위원회"라 한다)의 결정사항 등이 정하고 있는 체외고정장치 사용이 필요한 경우가 아니라고 보아 2002. 7. 2. 그 비용을 감액조정하였고 이에 청구인이 2002. 9. 23. 이의신청을 하였으나, 피청구인은 관련규정 및 체외고정장치 관련 진료심사위원회의 결정선례를 참조하여 2002. 11. 22. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 결정하였다. (다) ○○위원회는 2002. 2. 18. 골절상병에 대한 체외고정장치사용에 대하여 ①무릎, 발목, 손목, 어깨 등의 관절내 복잡골절 ②간부(shaft)의 분쇄골절, 개방성 골절에 선별적으로 사용시에 인정한다고 결정하였다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 "○○평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 피청구인이 청구외 김○○에 대한 체외고정장치사용에 대하여 진료내역과 관련규정을 참조하여 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 이에 대한 청구인의 이의신청에 대하여 ○○위원회의 결정 선례에 따라 2002. 11. 22. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하였으며, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.