의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 요통 및 하지 방사통을 주소로 내원한 청구외 김○○에 대하여 Pedicle Screw set 등 척추고정용재료를 사용하여 추간판제거술을 시행한 후 이에 따른 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 위 김○○에게 척추고정용재료를 사용한 것은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 2002. 12. 14. 의료급여비용 457만1,620원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 4. 26. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 김○○은 요통 및 하지 방사통으로 대퇴 전반부에 걸쳐 통증을 호소하고 있는 환자로, 청구인 병원에서 시행한 요추 단층촬영 및 타병원에서 시행한 MRI상 제2-3, 3-4요추부 신경공이 우측에서 2mm 이하로 좁아진 소견이 관찰되어 신경공 협착의 진단기준에 적합하고, 우측하지 방사통 부위와 일치하여 신경근증으로 판단되며, 단순 방사선 사진상 제3-4 요추간에 4mm 이상의 움직임을 보여 불안정성이 확인되었고, 수술장에서도 불안정증 및 유착, 육아조직에 의한 신경압박 소견, 골다공증 소견을 보여 척추고정용재료를 사용하여 수술한 것으로 청구인은 위 김○○에 대하여 의학적으로 논리적이고, 합당하게 치료하였으므로 피청구인의 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 척추고정용재료에 대한 진료심사평가위원회의 결정사항을 보면, Fusion 수술(고정술, 유합술)은 Dynamic spine view 등으로 수술전에 불안정성이 확인된 경우에 실시함이 타당하며, 불안정성을 예견하여 실시하는 것은 인정하지 아니한다고 되어 있는 바, 위 김○○의 증상이 요통과 우측 대퇴후면의 통증으로 신경근증에 의한 증상으로 볼 수 없고, 방사선 사진상에서는 소견서에 기술한 신경공협착 소견을 확인할 수 없어 광범위한 감압 및 이에 대한 유합술의 필요성을 인정할 수 없으며, 제출된 방사선 사진에서 관찰되는 미미한 후방전위는 불안정성의 진단적 근거로 볼 수 없고, 기타 불안정성을 입증할만한 소견을 확인할 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 이의신청결정통지서, 이의신청처리조서, 진료심사평가위원회 결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○은 45세된 남자환자로 2002. 4. 29. 요통 및 하지방사통을 주소로 청구인 병원에 내원하여 추간판탈출증 제2-3, 3-4 요추 및 척추공협착증, 척추불안정증의 진단을 받았다. (나) 청구인은 위 김○○에 대하여 Cancellous Bone chip 30cc 1개, Mini Champy Plate 2개, Cortex Champy Screw 6개, Spinal Rod 2개, Pedicle Screw set 6개의 척추고정용재료를 사용하여 척추후방고정술을 시행하였다. (다) 청구인 병원의 신경외과 의사 청구외 이○○의 소견서에 의하면, 신경학적 검사상 슬부 굴곡력의 저하를 보이고, 척추조영촬영술상 신경공협착증 제2-3, 제3-4요추간, 제3-4요추간 척추후방 전위증 및 척추 불안정증 등의 소견을 보이며, 타병원 MRI사진상 제2-3, 제3-4요추간 신경공 협착이 명확하게 관찰된다는 내용이 기재되어 있다. (라) 청구인의 위 김○○에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 피청구인은 위 김○○의 증상이 요통과 우측 대퇴후면의 통증으로 신경근증에 의한 증상으로 볼 수 없고, 방사선 사진상에서는 소견서에 기술한 신경공협착 소견을 확인할 수 없어 광범위한 감압 및 이에 대한 유합술의 필요성을 인정할 수 없으며, 제출된 방사선 사진에서 관찰되는 미미한 후방전위는 불안정성의 진단적 근거로 볼 수 없고, 기타 불안정성을 입증할만한 소견을 확인할 수 없어 청구인이 위 김○○에게 추간판제거술을 시행하면서 사용한 척추고정용재료에 대한 의료급여비용 457만1,620원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 12. 14. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 4. 26. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 통보하였다. (마) 진료심사평가위원회(신경외과분과위원회)의 1995. 12. 12.자 결정사항에 의하면, Fusion 수술은 Dynamic spine view 등으로 수술전에 불안정성이 확인된 경우에 실시함이 타당하며, 불안정성을 예견하여 실시하는 경우에는 인정하지 아니하는 바, (중략) 수술전의 불안정성을 증빙할 수 있는 진료내역이 없으므로 Fusion 수술재료인 기구사용 척추정복 고정술과 TSRH진료재료 모두 인정하지 아니한다고 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있고, 진료심사평가위원회(신경외과분과위원회)의 결정사항에 의하면, Fusion 수술은 Dynamic spine view 등으로 수술전에 불안정성이 확인된 경우에 실시함이 타당하며, 불안정성을 예견하여 실시하는 경우에는 인정하지 아니한다고 되어 있는 바, 피청구인은 위 김○○의 증상이 요통과 우측 대퇴후면의 통증으로 신경근증에 의한 증상으로 볼 수 없고, 방사선 사진상에서는 소견서에 기술한 신경공협착 소견을 확인할 수 없어 광범위한 감압 및 이에 대한 유합술의 필요성을 인정할 수 없으며, 제출된 방사선 사진에서 관찰되는 미미한 후방전위는 불안정성의 진단적 근거로 볼 수 없고, 달리 불안정성을 입증할만한 소견을 확인할 수 없어 2002. 7. 10. 그 비용을 감액조정한 것으로, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 특별한 사정을 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.