의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 요추 제3-4, 4-5요추협착 및 요추 제4-5 추간판탈출증으로 입원한 백○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 시행한 광범위감압술 및 후방유합술에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 그중 Pedicle Screw와 병용한 Cage 4개가 의료급여적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 조정하기로 심사하여 1,830,720원을 감액조정하고, 2004. 6. 4. 청구인에게 이를 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다.)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 내원 5개월 전부터 저배통 및 양측다리통증을 호소하며 타요양기관에서 보존치료를 받다가 2003년 9월 감압적 척추 후궁절제술을 시행한 후 다리통증이 악화되어 청구인 요양기관에 내원하였는바, 내원당시 보행장애 등 일상생활에 심각한 장애가 있었고, 외부 MRI소견상 후관절비후와 추간판탈출에 의한 신경근압박소견이 확인되었으며, 일반X-ray소견상 우측척추측만변형으로 외측함요의협착 및 신경근압박소견이 보여 3-5요추광범위감압술 및 후방유합술을 시행하였고, 2003. 10. 11. 시행한 L-spine AP & Lat, Ext, Flexion에 의하면 L4-5, L5-S1에서 severe lateral recess stenosis가 관찰되고 우측척추측면변형으로 lateral recess의 협착과 이를 통한 nerve root의 압박소견이 뚜렷하며 임상증반도 동반되어 심한 척추관협착으로 재발성추간판탈출증 및 MRI상 foraminal stenosis가 뚜렷이 관찰되므로, 병용Cage 사용이 비용효과면에서 고가로 유용성 효과가 입증되지 않는다는 조정사유는 납득하기 어려우므로, 이 건 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 하고, 소견서ㆍ참고문헌ㆍ진료기록부ㆍ MRI&CT 소견 및 영상자료 CD등을 좀더 명확하게 검토한 재심사를 바란다. 3. 피청구인 주장 청구인이 제출한 MRI상 제3-4, 4-5 요추간에서 우측에서의 술후상태에 따른 반흔조직 등에 의한 신경근압박소견이 관찰되나 그 심한정도가 광범위한 감압 및 유합술이 불가피할 정도의 심한 척추관협착 소견으로 보기 어렵고, 동건은 재수술이기는 하나 MRI상 관찰되는 반흔조직의 형성정도가 심각하다고 볼 수 없으며, 병용Cage는 고가의 치료재료로 Cage 또는 척추경나사의 단독사용에 비해 유합의 불가피성이나 질환의 정도 등에서 보다 심각한 경우에만 그 타당성을 인정하고 있으므로, 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 청구서, 답변서, 방사선 및 의사 소견서, 외래의무기록지, 경과기록지, 진료기록부, Reference자료, CD 등 각 사본에 의하면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자(54세, 남)는 내원 5개월 전부터 저배통 및 우측 발목의 방사통과 저린감을 호소하다가 2003. 9. 2. 개인의원에서 감압적 척추 후궁절제술을 시행한 후 증상이 악화ㆍ확대되어 청구인 요양기관에 내원하였고, 2003. 10. 14. 척추CT 시행결과 요추 제3-4, 4-5, 요추제5 천추 제1부위에 미만성 팽륭과 척추협착이 확인되자, 피청구인은 2003. 10. 16. 이 건 환자에 대하여 광범위감압술 및 후방유합술을 시행하면서 Pedicle Screw Set 6개와 Cage 4개를 병용한 후 피청구인에게 그에 대한 의료급여비용을 청구하였다. (나) 피청구인은 2004. 6. 4. 청구인의 의료급여청구에 대한 심사결과 관혈적추간판제거술과 척추후방고정술은 인정하면서 MRI소견상 척추관협착의 정도 및 환자의 증상 등을 고려할 때 병용 Cage 사용의 비용-효과적인 유용성을 인정하기 어려운 경우라는 이유로 병용 Cage 4개는 불인정하여 1,830,720원을 감액조정하는 이 건 처분을 하였다. (다) 이에 대하여 청구인이 2004. 8. 27. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2004. 12. 22. 청구인에게 같은 이유로 이의신청기각결정을 하였다. (라) 보건복지부장관의 2003. 1. 20.자 지침에 의하면, 치료재료 CAGE의 인정기준은 다음과 같다. - 다 음 - combined cage(pedicle screw system과 병용 사용)의 인정기준에 대하여 아래와 같이 함. (1) CAGE 단독사용(Stand-alone cage) - 생략 - (2) CAGE 병용사용 (Combined cage) ① 척추전방전위증 ② MRI 상 foraminal stenosis가 명확하게 관찰되고, 이로 인한 임상 증상이 동반된 경우 ③ 심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서, 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우 ④ 양측 후궁 절제술이 필요할 정도의 huge central disc herniation 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출하여야 함. ⑤ 금기 : 감염성질환, 이전의 cage 사용 부위 등 ※ 특수형 cage와 복강경 내시경하 cage는 병용을 인정하지 아니함(cage의 종류는 치료재료급여목록에 고시된 분류 참조) (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호, 제3호 및 제6호의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가·신고 또는 인정된 사항 (효능·효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요·적절하게 사용한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 건강보험심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 MRI상 제3-4, 4-5 요추간에서 우측에서의 술후상태에 따른 반흔조직 및 추간판탈출 등에 의한 신경근압박소견이 관찰되나 그 심한정도가 광범위한 감압 및 유합술이 불가피할 정도의 심한 척추관협착으로 보기 어렵고, MRI상 관찰되는 반흔조직의 형성정도가 심각하다고 볼 수 없으며, 병용Cage는 고가의 치료재료로 Cage 또는 척추경나사의 단독사용에 비해 유합의 불가피성이나 질환의 정도 등에서 보다 심각한 경우에만 그 타당성을 인정하고 있는바, MRI소견에서의 협착정도 및 환자의 증상 등을 고려할 때 병용Cage를 사용할만한 비용ㆍ효과적인 유용성을 인정하기 어려운 경우로 판단되므로 이 건 의료급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 요양급여를 행하였다고 보기는 어렵고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.