의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인이 복통증상으로 응급실에서 진료후 충수돌기염이 진단되어 수술을 위하여 다른 병원으로 이송한 청구외 정○○에 대한 응급의료관리료는 적정한 진료로 보기 곤란하다는 이유로 2002. 4. 18. 그 비용 30,000원을 감액조정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하자 청구인이 이의신청을 하였고, 피청구인은 2002. 9. 4. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였으며, 청구인이 이를 2002. 9. 16. 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 정○○는 응급실에 복통증상으로 내원하여 진료후 충수돌기염 진단하에 수술을 위하여 2차 병원으로 이송한 환자로 내원 초일에 한하여 1회의 응급의료관리료를 산정하였고, 이는 보건복지부 행정해석 내용(급여 65720-466호)에 의할 때, 응급증상에 준하는 증상중 급성복증을 포함한 배의 전반적인 이상증상에 해당하는 증상이므로 위 환자의 응급의료관리료를 조정한 것은 부당하고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 정○○는 1개월 전부터 복통과 혈변이 있어 오다가 2002. 1. 11. 14:45경에 다시 복통 증상이 발생하여 응급실로 내원하여 5%의 D/W 1000ml를 정맥내 점적주사를 시작하고 같은 날 16:30에 타병원으로 전송한 환자로 증상은 응급상황이지만 외래에 먼저 내원한 것으로 확인되었고, 외래에서 충분히 진단을 할 수 있음에도 불구하고 응급실로 다시 전원하여 응급의료관리료를 산정하였으며, 청구인이 3차 의료급여기관임에도 수술을 하지 않고 2차 진료기관인 타병원으로 전송한 것은 적정한 진료로 보기 곤란하므로 응급의료관리료를 전액 불인정한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법·부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 응급환자중 「응급증상에 준하는 외과적 응급증상」에 대한 해석(보건복지부 유권해석 급여 65720-466호) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의무기록지, 이의신청에 대한 결정의 통지, 의료보호비용심사결과통보서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 정○○에 대한 의무기록지의 기록에 의하면, 위 정○○는 47세된 여자 환자로서 7년전 "풍"으로 오른쪽을 잘 못 쓴다고 하며, 1개월 전부터 우상복부통증이 있어 청구인 병원 OPD(외래) 방문후 응급실에 내원하였다고 기재되어 있다. (나) 응급실 간호기록지에 의하면, 위 정○○는 1달 전부터 우상복부통증과 bloody stool이 있어 OPD거쳐 응급실로 내원하였고, 같은 날 16:30에 다른 병원으로 전원하였다고 기재되어 있다. (다) 피청구인은 2002. 4. 18. 위 정○○에 대한 응급의학관리료 30,000원을 감액조정하였고, 청구인의 이 건 처분에 대한 이의신청에 대하여 피청구인은 2002. 9. 4. 응급의료관리료는 응급의료관리운영규칙에 의하여 지정받은 요양기관에서 "응급의료수가기준 응급의료관리료 산정대상응급증상"에 해당하는 환자에게 응급의료를 행한 초일 1회에 한하여 산정하여야 하므로 기 심사시 조정된 응급의료관리료는 당초 결정이 타당하다고 회신하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구외 정○○는 약 1개월 전부터 복통증상이 있었던 환자로서, 2002. 1. 11. 14:45경에 다시 복통증상이 발생하여 청구인 병원에 내원하여 외래(OPD)를 거쳐 응급실로 전원하였으나, 외래에서 진단을 할 수 있음에도 불구하고 응급실로 다시 전원하여 진료를 받도록 한 사실과 청구인이 3차 의료급여기관으로서 직접 수술을 할 수 있음에도 불구하고 2차 의료급여기관인 다른 병원으로 전원하도록 한 것은 적정한 진료로 보기 곤란하다고 할 것이므로, 이를 이유로 응급의료관리료 30,000원을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.