의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 지주막하출혈, 뇌수두증 및 폐렴 환자인 청구외 이○○에 대하여 2000. 3. 29. EVD수술(뇌실내배액술)을 시행하고 의식호전이 지연되어 집중치료실에서 치료하던 중 수막염과 폐렴합병증이 발생하여 기관절제술, 인공호흡기 치료 및 EVD Catheter(관)삽입 등의 치료를 위하여 2000. 7. 1.까지 집중치료실에서 계속 치료한 후 일반병실로 전원하여 2000. 11. 30.까지 153일간 입원․치료하고 피청구인에 대하여 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 집중치료실 입원료중 30일분을 일반병실 입원료로, 일반병실 입원료중 122일분을 입원환자 의학관리료로 심사조정하는 등 총 1,797,106원의 급여비용을 삭감하여 이를 2001. 7. 31. 청구인에게 통보하였고, 이에 대하여 청구인이 이의를 신청하자 피청구인 소속 이의신청위원회에서 기각결정되어 이를 2002. 1. 3. 청구인에게 통지(2002. 2. 2. 청구인 접수)하였으며, 청구인이 2002. 5. 1. 행정심판을 제기한 후 피청구인이 청구금액중 집중치료실료 7일분과 두부CT 및 두부CT혈관조영촬영 판독료 등 총 350,004원을 추가로 인정하여 지급하자 청구인이 2002. 11. 19. 청구금액을 1,447,102원으로 변경하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 당시 환자 이○○에 대하여 2000. 4. 10. 기관절제술을 시행후 수술부위의 감염과 지속적인 객담배출을 위한 massive lung care를 하기 위하여 3회(2000. 4. 18.～ 4. 27, 5. 2. ～ 5. 11, 5. 20. ～ 5. 24.)에 걸쳐 인공호흡기 치료를 하였고, 2000. 6. 1. 다시 EVD수술을 하여 2000. 6. 16.까지 EVD Catheter를 삽입하였으며, 2000. 6. 16. V-P shunt수술(뇌실내측로조성술)을 시행하여 감염이나 shunt malfunction의 가능성을 줄이기 위하여 2000. 7. 1.까지 집중치료실에서 입원치료를 한 후 일반병실로 전원하여 153일간 입원․치료한 사실이 분명하므로 이를 인정하여 달라고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 의료급여비용 지급을 위한 심사청구를 받은 사건중 일부 필요한 경우에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 결정하는 데 이 건을 처분함에 있어서 기존의 동 위원회의 아래 심사사례를 참고하였다. 〈심사사례 1〉 2001. 7. 23. 진료심사평가위원회에서는, “집중치료실료의 인정여부는 환자의 전반적인 상태 및 진료내역 등을 참조하여 집중치료 및 간호가 필요하다고 판단되는 사례별로 인정함”이라고 결정하면서 신경외과 사례에서 “brain surgery는 의식상태가 drowsiness 이상인 경우에 인정함을 원칙으로 하되 일반적으로 basal ganglia hemirrage(뇌기저부 신경절 출혈)는 4주정도 집중치료실에서의 관찰이 필요하고, frontal hemorrage와 cerebella hemorrage(뇌출혈)는 basal ganglia hemirrage보다 더 오랜 기간의 관찰이 필요하므로 사례별로 4주 또는 그 이상 인정함”이라고 결정하였다. 〈심사사례 2〉 2000. 12. 4. 진료심사평가위원회에서는, “장기입원의 사유가 확인되지 아니하여 입원료를 조정할 경우에는 전체 입원료를 조정함이 원칙이며, 부득이 진료내역 등을 감안하여 부분조정이 필요하다고 판단되는 경우에는 … 〔의학관리료 30%〕 또는 〔의학관리료 30% + 간호관리료 25%〕로 사례별로 심사토록 함”이라고 결정하였다. 나. 청구외 이○○에 대한 전반적인 진료내역을 검토한 결과 집중치료실 입원기간중 2000. 6. 2.부터 2000. 6. 15.까지, 2000. 6. 23.부터 2000. 7. 1.까지는 mental이 nearly alert하며, 2000. 6. 20.부터 Rehabilization(PT 등)을 시행한 점을 감안할 때 일반병실에서도 충분한 치료를 할 수 있음에도 불구하고 계속 집중치료실에 입원한 것이 확인되며, 일반병실에 입원한 기간(153일)중 2000. 7. 2.부터 2000. 7. 31.까지는 집중치료실에서 입원한 이후이므로 일반병실입원료로 인정할 수 있으나, 2000. 8. 1.부터 2000. 11. 30.까지 122일간은 환자에 대한 경과기록이 전혀없고 전반적인 진료내역을 볼 때 반드시 입원진료가 필요하다고 보기 곤란함이 확인되므로 이 건 급여비용 조정결정은 타당하다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조 의료보험요양급여기준(보건복지부고시 제1999-31호) 제2부 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판청구서, 답변서, 진료기록, 퇴원요약서, 의무기록지, 간호기록지, 이의신청에 대한 결정의 통지, 행정심판점검소견 및 심사결정서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 환자 이○○의 퇴원요약지 및 행정심판 점검소견 및 심사결정서에 의하면, 위 이○○은 지주막하출혈, 뇌수두증, 폐렴 등으로 2000. 3. 29. 입원하여 수술을 받고 치료한 후 2001. 1. 20. 퇴원하였고, 청구인이 의료급여비 지급신청을 한 부분은 2000. 3. 29.부터 2000. 11. 30.까지 247일분이다. (나) 위 이○○에 대한 수술기록표에 의하면, 이○○은 2000. 3. 29. EVD수술, 동년 4. 17. V-P Shunt수술, 동년 6. 1. Shunt 제거 및 EVD수술, 동년 6. 16. V-P Shunt수술을 각각 받은 것으로 기록되어 있다. (다) 피청구인은 청구인의 위 의료급여비 지급신청에 대하여 심사한 결과, 집중치료실 입원료중 30일분을 일반병실 입원료로, 일반병실 입원료중 122일분을 입원환자 의학관리료로 심사조정하는 등 총 1,797,106원의 급여비용을 삭감하여 이를 2001. 7. 31. 청구인에게 통보하였고, 청구인이 행정심판을 제기한 후 집중치료실료 7일분 등 총 350,004원의 급여비용을 추가로 인정하였다. (라) 의무기록지 및 간호기록지에 의하면, 청구인은 위 이○○에 대하여 2000. 3. 29. 응급수술을 시행하고 집중치료실에서 2000. 7. 1.까지 치료를 하였고, 이 기간중 중환자실기록지와 간호기록지에 위 이○○의 상태에 대한 경과가 기재되어 있는 바, 2000. 6. 2.부터 2000. 6. 15.까지, 2000. 6. 23.부터 2000. 7. 1.까지의 기록에서 눈의 대광반사상태가 뚜렷한 것으로 수치상(1～4중 가장 뚜렷한 상태인 4로 측정) 나타나고, “묻는 말에 고개끄덕임과 눈짓으로 반응함” 또는 “보호자의 질문에 입모양으로 대답하며 왼손 잡음”이라고 기재되어 있는 등 의식상태가 호전(mental이 nearly alert)된 것으로 기록되어 있다. (마) 2000. 7. 2. 위 이○○은 일반병실로 옮겨져 입원치료를 받았으나, 2000. 8. 1.부터 2000. 11. 30.까지 122일간은 환자에 대한 경과기록이 제출되지 아니하여 피청구인이 이를 입원진료로 보지 아니하고 의학관리료(입원진료비의 70%인정)로 심사조정하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구․심사․지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복․통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니되고, 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다고 규정되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 지주막하출혈, 뇌수두증, 폐렴 등으로 2000. 3. 29. EVD(뇌실내배액술)수술, 동년 4. 17. V-P Shunt수술(뇌실내측로조성술), 동년 6. 1. Shunt 제거 및 EVD수술, 동년 6. 16. V-P Shunt수술을 각각 받은 환자인 청구외 이○○에 대하여 2000. 3. 29.부터 2000. 7. 1.까지 집중치료실에서 치료한 후 2000. 7. 2.부터 2000. 11. 30.까지 일반병실에서 치료를 하였다고 주장하나, 중환자실기록지와 간호기록지에 의하면, 2000. 6. 2.부터 2000. 6. 15.까지, 2000. 6. 23.부터 2000. 7. 1.까지의 기록에서 눈의 대광반사상태나 의식상태가 호전된 것으로 기록되어 있는 점에 비추어 볼 때 이들 기간중에는 집중치료실에서의 치료는 불필요하였던 것으로 인정되며, 일반병실로 옮겨져 치료를 받은 기간중 2000. 8. 1.부터 2000. 11. 30.까지 122일간은 환자에 대한 경과기록이 없어 이를 입원진료로 보기 어려운 점 등을 고려하여 피청구인이 위 기간동안의 집중치료실 입원료를 일반병실료로, 일반병실료를 의학관리료로 심사조정하였고, 이러한 결정에 있어서 피청구인이 의료급여법령 및 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 등에 규정된 바에 따라 환자의 심신상태와 경제적으로 비용효과적인 방법으로 요양급여가 이루어졌는지의 여부 등 요양급여의 기준에 대하여 판단함에 있어서 잘못된 부분이 있다고 볼 수 있는 객관적인 자료도 없으므로 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.