의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 양○○의 척추질환을 치료하기 위하여 척추후방고정술에 사용한 치료재료인 Diapason Rod 2개와 Screw 4개에 대한 의료급여비용 273만 1,397원은 및 청구외 강○○의 척추질환을 치료하기 위하여 척추후방고정술에 사용한 치료재료인 Diapason Rod 2개와 Screw 6개에 대한 의료급여비용 388만 917원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2001. 12. 3. 그 비용을 감액조정(이하 “이 건 처분”이라 한다)하자 청구인은 2001. 12. 28. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 4. 4. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 양○○은 척추협착, 척추병증을 동반한 요추골, 기타 추간판장애 및 기타 골다공증 상병으로 내원하여 요추부 전산화단층촬영(CT) 및 요추부 척수강조영(Myelogram) 촬영결과 4-5 요추간에서 Left Foraminal Area로 Protrusion 되어진 Disc를 볼 수 있었으며, CT상에는 상대적으로 우측에서도 Foraminal Area에서 Disc Foragment를 의심할 수 있었고 장기간 요통이 매우 심하고 이학적 검사상 하지직거상에서 크게 제한 없이 신경학적 이상소견이 동반되어 있어 단순한 디스크성 신경근압박보다는 협착성 변화에 따른 것으로 판단되어져 Lateral Stenosis 등에 대한 Decompression으로 상당한 감압적 골제거가 필요하였으나 환자는 QCT 검사상 -5.5fh 심한 골다공성 변화를 가지고 있어 Decomprssion 시행 후 발생되어질 수 있는 불안정성이 우려되어 치료재료인 Diapason Rod 2개와 Screw 4개로 척추후방고정술을 시행한 것이며, 청구외 강○○은 척추협착 및 기타 명시된 추간판장애 상병으로 내원하여 방사선 상에 퇴행성척추증의 변화가 심하였고 과도한 척추 Loading에 따른 Stress성 변화가 저명하여 Lateral Stenosis 등에 대한 Decompression으로 상당한 감압적골제거가 필요하였고 또한 이어지는 Two Level Laminectomy & Diskectomy 시술 후 발생되어질 수 있는 불안정성이 우려되고 Two Level에서의 수술로 인하여 그 Risk가 매우 커져 있어 Fusion이 필요하여 치료재료인 Diapason Rod 2개와 Screw 6개로 척추후방고정술을 시행한 것이므로, 환자의 전방적인 상태와 의사의 소견을 참고할 때 이에 대한 의료급여비용 감액조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 진료심사평가위원회의 결정사항을 보면 청구외 양○○에 대한 척추후방고정술은 CT-Myelogram에서 뚜렷한 신경공 협착의 소견을 확인할 수 없어 척추고정술 및 재료대를 인정하지 아니하고 심사조정한 결정은 타당하며, 청구외 강○○에 대한 척추후방고정술은 Myelogram에서 우측 신경근의 압박소견이 관찰되며 증상이 일치한다면 감압이 요하는 상태로 사료되나 전위가 동반되지 않은 협착증의 갑압술 후 유합이 필요한 정도의 불안정성이 발생하는 경우는 많지 않은 것으로 되어 있으며 특히 편측의 감압으로는 그 가능성이 더욱 낮다고 볼 수 있으므로 척추고정술 및 재료대를 인정하지 아니하고 심사조정한 결정이 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호로 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 의사 소견서, 수술기록지, 진료심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 양○○은 입원당시 57세 된 남자환자로서 canal stenosis with H.N.P. L4-5로 2001. 10. 5. 청구인 병원에 입원하여, total laminectomy & diskectomy L4-5 & facectomy and fusion(Diapason) 수술을 시행하였다. (나) 청구외 강○○은 입원당시 55세 된 남자환자로서 canal stenosis L3-4, L4-5 & H.N.P.로 2001. 10. 11. 청구인 병원에 입원하여, total laminectomy & diskectomy L3-4, L4-5 & facectomy and fusion (Diapason) 수술을 시행하였다. (다) 피청구인은 청구인이 위 양○○의 척추후방고정술에 사용한 Diapason Rod 2개와 Screw 4개에 대한 의료급여비용 273만 1,397원과 위 강○○의 척추후방고정술에 사용한 Diapason Rod 2개와 Screw 6개에 대한 의료급여비용 380만 917원은 의료급여법시행규칙 제6조의 규정에 의한 요양급여의기준에관한규칙, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의한 요양급여비심사․지급업무처리기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회(이하 “진료심사평가위원회”라 한다)의 결정사항 등을 참고하여 그 비용을 감액조정하여 2001. 12. 3. 의료급여비용심사결과통지서를 발송하자 이에 청구인이 2001. 12. 28. 이의신청을 하였고, 피청구인은 진료심사평가위원회 척추질환전문 위원의 자문을 받아 2002. 4. 4. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (라) 위 양○○ 및 강○○의 치료를 담당한 청구인의 2002. 9. 6.자 소견서에 의하면, 수핵탈출증 및 퇴행성질환 등에 대한 근본적인 치료는 감압(decompression)과 고정(안정화, fusion)라 하겠고 교과서를 살펴보더라도 적절한 fusion 이후 약 20% 이상의 더 좋은 결과를 얻었다는 것이 일반적인 자료의 내용인 바 장점이 많고 환자에게 필요하다고 사료되어 척추고정을 병행하여 시행하였는데 감압만을 해도 되었다는 심사평가원의 답변은 납득할 수 없으며 더욱이 한 환자에게는 젊은 사람에게 fusion을 시행한 것을 문제점으로 지적하였으나 fusion 시술에 있어 굳이 연령을 고려할 필요가 없고 나아가 수술 이후의 loading stress로부터 stability를 유지하기 위하여 fusion이 더 필요하다고 볼 수 있다고 기재되어 있다. (마) 2002. 4. 2. 건강보험심사평가원 척추분야전문심사위원의 결정사항에 의하면 청구외 양○○에 대하여 “CT-myelogram 상에서 경막의 압박소견이 확실하지 않으며, 추간간격의 높이도 비교적 잘 유지되어 추간공 협착증이 발생할 조건이 되기는 어려울 것으로 사료됨. 따라서 유합이 필수적인 상황으로 보기는 어려우므로 당초 심사대로 자46나(3) × 0.5, Diapason Rod × 2 및 Screw × 4는 인정하지 아니함”으로, 청구외 강○○에 대하여는 “CT- myelogram 상에서 척추관의 전반적인 협착소견이 뚜렷하지 않으며 척추관의 우측부가 약간 좁아져 있는 영상 검사의 소견으로 보아서는 편측의 단순 감압술보다 유압술이 더 효과적인 방법이라고 보기는 어려울 것으로 사료되므로 당초 심사대로 자46나(3) × 0.5, Diapason Rod × 2 및 Screw × 4는 인정하지 아니함”으로 각각 기재되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사․조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 위 양○○ 및 강○○에 대한 척추고정술과 척추고정용 재료대(Diapason Rod, Screw)에 대하여 진료내역과 관련규정을 참조하여 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 이에 대한 청구인의 이의신청에 대하여 진료심사평가위원회 척추질환전문 위원의 자문을 받아 2002. 4. 4. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였으며, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.