의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 김○○에게 흉추전절제술 등을 시행하면서 사용한 척추수술재료인 pyramesh 등의 의료급여비용 275만 1,280원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 9. 25. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2002. 12. 24. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 김○○은 CT소견상 척수의 압박은 심하지 않으나, 배뇨곤란, 하지마비 및 자력으로 보행과 기립 등이 불가능하고, 심한 척수손상의 증상을 보이므로 후 복막강 경유 감압술과 금속 고정술이 필요하며, 또한 고령으로 인한 골다공증 병존으로 자가골만으로 이식을 했을 경우에는 척추골 유합이 만족할 만한 정도로 이루어지지 못할 가능성이 높고, Donor site(이식해주는 부위)의 합병증(골절 등)이 발생할 여지가 높아서 pyramesh를 이용하여 수술을 하였음에도 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, ○○위원회의 결정사례(1998. 7. 15.)에 의하면, Corpectomy(척추체 절제술) 후에는 자가 골(비골)을 이식하는 것이 통상적인 수술방법으로 되어 있으며, 자가 골 이식이 불가피한 경우에는 Mesh cylinder보다 저렴한 인조뼈가 있으므로 Mesh cylinder는 인정하지 아니한다고 되어 있고, 위 김○○의 경우 CT상 12번 흉추의 척추관 협소는 확인되나, 정도가 미미하여(계측상 약 10%정도) 신경학적 증상이 심했다고 보기 어려우며, 청구인의 주장을 인정할 만한 골다공증 검사의 실시여부 및 그 결과 등에 대한 자료가 제출되지 않았고, X-ray 필름상 확인된 bone의 상태로 볼 때 골다공증이 심하다고 볼 수 없으므로 장골이나 비골 이식으로도 충분한 골유합(bone union)이 가능하다고 판단되므로 골이식 재료인 pyramesh 등에 대한 의료급여비용 275만 1,280원을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 수술기록지, ○○위원회결정사례, 심사의뢰서 및 심사결과 기록지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인이 제출한 수술기록지 등에 의하면, 청구외 김○○은 수술당시 64세된 여자환자로서 청구인이 흉추 12번 압박골절과 척수 신경손상으로 제12흉추전절제술, 추간판제거술(T11/12, T12/L1), 기기ㆍ기구사용 융추전방고정술, 골편절채술을 시행하면서 척추수술재료인 Pyramesh set 등을 사용한 것으로 되어 있고, 그 밖에 위 김○○의 골다공증이 어느 정도인지를 판단할 수 있는 의학적 검사 등에 대한 기록은 찾아볼 수 없다. (나) 피청구인은 청구인이 위 김○○에 대하여 융추전절제술 등을 시행하면서 사용한 Bone chip 15cc 2개, Pyramesh round type 1개, Pyramesh end cap 2개에 대한 의료급여비용 275만 1,280원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 9. 25. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2002. 12. 24. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) Mesh cylinder에 대한 ○○위원회의 결정사례(1998. 7. 15.)는 피청구인이 주장하는 바와 같다. (라) 심사의뢰서 및 심사결과 기록지에 의하면, ○○위원회의 전문위원이 2002. 8. 27. 위 김○○에 대한 의료급여비용을 심사한 결과, 전방추체 제거술 후 자가 장골로 이식이 가능하므로 Mesh cylinder는 불인정하고, 이에 따라 Mesh 내에 이식한 Bone chip도 불인정한다고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 위 김○○은 고령으로 인한 골다공증 병존으로 자가 골만으로 이식을 했을 경우에는 척추골 유합이 만족할 만한 정도로 이루어지지 못할 가능성이 높고, Donor site(이식해주는 부위)의 합병증(골절 등)이 발생할 여지가 높아서 pyramesh를 이용하여 수술을 하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 위 김○○의 경우 pyramesh를 이용하여야 할 정도로 골다공증이 병존하고 있었다는 것을 인정할 만한 의학적 검사내용 등은 찾아 볼 수 없고, 청구인의 의료급여비용청구에 대하여 ○○위원회의 전문위원이 위 김○○의 경우 자가 장골로도 이식이 가능하다고 심사하였으며, 또한 Mesh cylinder에 대한 ○○위원회의 결정사례를 참조하여 피청구인이 2002. 9. 25. Pyramesh set 등에 대한 의료급여비용 275만 1,280원을 감액조정하였고, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 사정도 없는 점 등에 비추어 볼 때, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.