의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 △△병원에서 좌측 인공고관절 전치환술을 시행 받은 알콜성 간질환 등의 환자인 위○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 실시한 37일간의 입원료 등에 대하여 의료급여비용 188만 9,400원을 청구하자, 피청구인은 2004. 11. 9. 위 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 37일간의 입원료 등을 주 2회 외래진료비로 심사하여 의료급여비용 137만 5,780원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2004. 11. 22. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 1. 20. 청구인이 진료기록부 등 입원관련 자료를 제출하지 아니하여 이의신청을 인정할 수 없는 것으로 결정하고 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 피청구인이 청구인의 이의신청을 접수한 후 입원관련 자료를 요청하였다고 하나 이를 확인하지 못하여 추가자료를 제출하지 못하였고, 이 건 환자는 입원 3개월 전에 타병원에서 좌측 대퇴골두 무혈성 궤사에 대해 인공고관절 전치환술을 시행받은 자로서 수술 후 좌측 하지가 길어져 보행장애 및 동통이 있었고, 평소 알콜중독으로 인한 간질환이 있어 금주를 위해 입원을 강력히 원하였으며, 입원 후 알콜 금단증상의 치료, 좌측 고관절 수술부위에 대한 물리치료 등을 시행받기 위하여 장기간의 입원치료가 필요하였는바, 피청구인이 이 건 환자의 입원료를 외래진료비로 조정한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인의 이의신청을 접수한 후 청구인에게 진료기록부 등 입원관련 자료를 요청하였으나 청구인이 이를 제출하지 아니하여 이미 제출된 자료를 토대로 심사하였고, 이 건 환자의 경우 입원기간 중 간기능검사 2회, 물리치료 28일간 시행, 해열진통소염제 37일간 투여 등을 하였는데 이는 입원진료가 불가피할 만큼의 환자상태로 볼 수 없어 주 2회 통원치료로 조정하였으며, 청구인이 입원관련 자료를 첨부하여 이 건 청구를 한 후 피청구인은 2005. 4. 20. 재심사를 하여 이 건 환자의 입원당시 간기능검사 및 혈당검사 결과, 알콜중독으로 인한 간질환 환자에게 간독성이 있는 해열진통소염제(뉴페낙주사)를 입원기간 내내 투여한 점, 고관절 동통은 정형외과적으로 외래 통원치료가 가능한 점 등을 감안하여 입원기간을 2주간 인정하고 나머지 기간은 주 2회 외래진료로 하여 추가로 의료비용급여비용 49만 5,890원을 인정하였으므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조 및 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료비 명세서, 의료급여비용 심사결과통보서, 이의신청서, 소견서, 퇴원요약지, 진료기록 및 간호기록지, 이의신청서에 대한 기각결정통지서, 행정심판건 의료급여비용 일부인정 통보 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 47세 된 남자환자로 2004년 5월경 △△병원에서 좌측 인공고관절 전치환술을 시행받았고, 알콜성 간질환 및 알콜 금단현상 등의 상태로 2004. 8. 25.부터 2004. 9. 30.까지 37일간 청구인 병원에서 입원ㆍ치료를 받았다. (나) 청구인은 2004. 10. 19. 피청구인에게 이 건 환자의 37일의 입원기간 동안의 의료급여비용 188만 9,400원을 청구하였고, 피청구인은 2004. 11. 9. 이 건 환자의 경우 해열진통소염제인 뉴페낙주사를 37일간, 정신신경용제인 디아제팜을 14일간, 간장용제인 오르파주사를 37일간 투여하였고 물리치료를 28일간 시행하였으며 간기능검사는 입원기간 중 2회, 당검사는 37일간 시행하였는데, 동 진료내역은 입원진료가 불가피할 만큼의 환자상태로 볼 수 없다는 이유로 37일의 입원비를 주 2회 외래진료비로 심사하여 입원료, 급식비, 주사비 등 의료급여비용 137만 5,780원을 감액조정하였으며, 이에 대하여 청구인이 2004. 11. 22. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 1. 20. 진료기록부 등 입원관련 자료가 제출되지 아니하여 청구인의 이의를 인정할 수 없는 것으로 결정하고 이를 청구인에게 통보하였다. (다) 청구인이 발행한 2004. 11. 8.자 소견서에 의하면, 이 건 환자의 상병부위 및 상병명은 ‘좌측 인공 고관절 전치환술후 상태, 알콜성 간질환, 알콜 금단증상, 고혈압, 당뇨’인데, 입원 3개월 전인 2004년 5월경 △△병원에서 좌측 대퇴골두 무혈성 궤사에 대해 인공고관절 전치환술을 시행받은 후 좌측 하지가 길어져 보행장애 및 좌측 고관절에 동통이 있었고, 평소 알콜중독으로 인한 간질환이 있어 금주를 할 결심으로 입원을 강력히 원하였으며, 입원 후 알콜 금단증상을 치료하면서 좌측 고관절 수술부위에 대한 물리치료 및 관절운동 치료를 시행받았고, 입원 중 알콜 섭취는 없었으며, 금주 교육, 알콜성 간질환 치료, 좌측 관절 부위의 물리치료 및 안정가료를 위해 장기간의 입원이 필요하였고, 보행의 어려움으로 통원치료는 불가능하였다고 기재되어 있다. (라) 피청구인은 2005. 4. 20. 진료심사평가위원회를 개최하여 이 건 환자에 대한 137만 5,230원의 의료급여비용 감액조정내역을 재심사하여, ‘이 건 환자가 2004년 5월경 타병원에서 좌측 고관절 전치환술후 절뚝거리는 보행 및 고관절 동통으로 입원한 것은 정형외과적으로는 입원적응증에 해당되지 아니하고, 다만, 입원당시 간기능검사(SGOT/PT: 616/147, r-GPT: 630)가 높으며 혈당검사결과가 불규칙하여 입원진료를 요하는 경우로 판단되어지나, 알콜중독으로 인한 간질환 환자에게 간독성이 있는 해열진통소염제(뉴페낙주사)를 입원기간 내내 투여한 점, 간기능검사를 입원기간동안 2회만 시행한 점, 진료기록부상 알콜 섬망 등의 금단증상이나 금주교육 등의 내용이 확인되지 아니한 점 등을 고려할 때 내과적인 적극적 치료가 이루어 졌다고 볼 수 없으므로 입원기간 및 이에 따른 진료내역을 2주(2004. 8. 25. ～ 9. 7.) 인정하고 나머지 기간은 주 2회 외래진료로 인정(단 주사제는 입원기간 동안만 인정)하는 것으로 결정’하였고, 2005. 5. 11. 청구인에게 위와 같은 이유로 종전의 의료비용급여비용 감액조정분 137만 5,230원 중 2주간의 입원료, 식대 및 주사료 등 49만 5,890원을 인정하였다고 통보하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니되고, 「요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 청구인은 이 건 환자는 보행 장애 및 좌측 고관절에 동통이 있어 통원치료는 불가능하였고, 금주 교육, 알콜성 간질환 치료, 좌측 관절 부위의 물리치료 및 안정가료를 위해 장기간의 입원이 필요하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 이 건 환자의 의료급여비용 감액조정에 대한 청구인의 이의신청을 접수하였으나 청구인으로부터 진료기록부 등 관련자료가 제출되지 아니하자 이 건 환자의 경우 2004년 5월경 타병원에서 좌측 고관절 전치환술을 시행한 후 절뚝거리는 보행 및 고관절 동통으로 청구인 병원에 입원한 것은 정형외과적으로는 입원적응증에 해당되지 아니하여 입원진료보다는 통원진료를 통한 치료를 하는 것이 보다 비용효과적인 방법이라고 판단하고 37일의 입원비를 주 2회 외래 진료비로 심사하여 이 건 처분을 한 것으로 보이는 점, 피청구인이 2005. 4. 20. 이 건 심판청구에 첨부된 입원관련 자료 등을 재심사하여 이 건 환자의 입원당시 간기능검사 수치가 높고 혈당검사 결과가 불규칙하게 나타난 사실, 알콜중독으로 인한 간질환 환자인 이 건 환자에게 간독성이 있는 해열진통소염제를 입원기간 내내 투여하였으나 간기능검사를 입원기간동안 2회만 시행한 사실, 진료기록부상 금주교육 등의 내용이 확인되지 아니한 사실 등을 감안하여 이 건 환자의 입원기간 및 이에 따른 진료내역을 2주간 인정하고 나머지 기간은 주 2회 외래진료로 인정하여 종전의 의료비용급여비용 감액조정분 137만 5,230원 중 2주간의 입원료, 식대 및 주사료 등 49만 5,890원을 인정한 점 등을 종합해 보면, 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.