의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 제3-4, 4-5요추 및 제5요추-제1천추 협착증으로 청구인 병원에 총 17일간 입원한 임○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 금속 나사못 고정과 광범위 감압술을 시행하면서 척추경 나사(ULC Screw Set) 8개와 Rod 2개, 횡고정장치(Cross Connector) 1개를 사용하였다며 그에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 8. 11. 전반적인 진료내역 등을 참조할 때 동 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 청구인이 이 건 환자에게 사용한 제3-4, 4-5요추간에 사용한 척추경 나사 4개와 횡고정장치 1개의 비용 186만 4,150원을 감액조정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였고, 이에 청구인이 2004. 10. 19. 피청구인에게 이의신청을 하자 피청구인은 2005. 1. 26. 이의내용과 진료내역을 비교할 때 이의를 인정할 수 없다는 이유로 청구인의 이의신청을 기각하고 이를 청구인에게 통지하면서 이의신청결정 통지문을 받은 날부터 90일 이내에 행정심판을 청구할 수 있음을 고지하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 방사선 소견상 L3/4, 4/5, 5/S1에 협착소견이 뚜렷하여 불가피하게 수술이 이루어졌던바, 수술 당시 기구고정에 사용한 척추경 나사 4개와 횡고정장치 1개의 비용을 삭감한 이 건 처분은 부당하므로 마땅히 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 제출된 자료를 검토한 결과 이 건 환자의 증상이 요통과 우측 하지 방사통으로 국한되어 있고, 진료기록부상 보행 자체가 어려울 정도로 심각한 신경학적 파행이 확인되지 아니하며, 이는 우측 슬관절 골관절염으로 인한 보행 장애로 보이고, 제출된 MRI 촬영 상 제3-4 및 4-5요추간에서 유합이 불가피할 정도로 광범위한 감압술이 필요한 협착 소견을 확인할 수 없으며, 기타 유합술이 필요한 병소를 확인할 수 없고, 더구나 소견서 및 진료기록부에서 환자의 하지 방사통이 편측으로 국한되어 있는 점까지 고려한다면 해당 분절에 대한 유합술의 의학적 타당성이 충분하다고 인정되지 아니하여 청구인이 이 건 환자의 제5요추-제1천추에 사용한 척추경 나사 4개는 인정하고 제3-4요추에 사용한 척추경 나사 4개와 횡고정 장치 1개를 불인정한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항 및 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, 심사청구서, 심사결정서, 의사소견서, 이의신청서, 의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지, 행정심판 점검소견 및 심사결정서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2004. 5. 17. 하요추부의 동통 및 우측 하지 방사통과 보행 장애를 이유로 청구인 병원에 입원하여 총 17일간 치료를 받았다. (나) 청구인은 이 건 환자는 74세 여자로 4년 전 오토바이에서 떨어진 후 지속적인 하부요통이 있었고, 청구인 병원에 입원하기 1개월 전 우측 하지 방사통으로 단순 X-Ray를 촬영한 결과 제5요추-제1천추에 척추골전전위와 우측 슬관절 골관절염으로 확인되었으며, 보행 자체가 어려울 정도로 심각한 신경학적 파행을 보여 제3-4, 4-5요추 및 제5요추-제1천추에 광범위 감압술 및 나사못과 횡고정장치를 이용한 후방 고정술을 시행하면서 척추경 나사 8개와 Rod 2개, 횡고정장치 1개를 사용하였다며 그에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 청구하였다. (다) 이 건 환자에 대한 퇴원요약기록, 경과기록, 마취ㆍ수술기록지, CD자료(단순 X-Ray 및 MRI)를 보면, 이 건 환자의 증상은 요통과 우측 하지 방사통이 편측으로 나타나 있고, 보행이 어려울 정도의 심각한 신경학적 파행은 보이지 아니하며, 제3-4 및 4-5요추간에서 유합이 불가피한 정도로 광범위한 감압술이 필요한 정도의 협착 뿐만 아니라 유합술이 필요한 병소의 확인이 불가능하다. (라) 피청구인은 2004. 8. 11. 이 건 환자의 증상이 요통과 우측 하지 방사통으로 국한되어 있고, 진료기록부상 보행 자체가 어려울 정도로 심각한 신경학적 파행이 확인되지 아니하며, 이는 우측 슬관절 골관절염으로 인한 보행 장애라고 보이고, MRI 촬영 상 제3-4 및 4-5요추간에서 유합이 불가피할 정도로 광범위한 감압술이 필요한 협착 소견을 확인할 수 없고, 기타 유합술이 필요한 병소를 확인할 수 없으며, 더구나 소견서 및 진료기록부에서 환자의 하지 방사통이 편측으로 국한되어 있는 점까지 고려하면 해당 분절에 대한 유합술의 의학적 타당성이 충분하다고 보기 어렵다는 이유로 청구인이 이 건 환자에게 제3-4, 4-5요추 및 제5요추-제1천추에 광범위 감압술 및 나사못과 횡고정장치를 이용한 후방 고정술을 시행할 당시 제5요추-제1천추에 사용한 척추경 나사 4개만을 인정하고 제3-4요추에 사용한 척추경 나사 4개와 횡고정 장치 1개를 불인정하는 이 건 처분을 하였다. (마) 청구인 병원 소속 의사 김○○ㆍ문○○의 의사소견서를 요약하여 보면, 이 건 환자는 광범위한 감압으로 인하여 후방지지 조직 결손에 대한 후방 유합술이 피할 수 없는 상황이었고, 다분절 척추관 협착증에 따른 장분절의 후방 기기술에 따른 횡고정 장치의 사용이 불가피하였다고 기재되어 있다. (바) 진료심사평가중앙분과위원회에서 1998. 7. 10. 결정한 사항을 보면, 척추정복고정술시 사용되는 횡고정장치는 통상적으로 Long Fusion(3level이상)을 시행하는 경우 인정함을 원칙으로 하되, Injury(손상)로 인해 vertebral column(삼주)의 segment(분절)가 심하게 손상되어 수술 전에 rotational instability(회전 불안정성)가 확인되는 경우, 수술 중 해부학적 구조가 심하게 손상되어 척추불안정성이 발생된 경우, Osteoporosis(골다공증)가 심하여 loosening(느슨함)의 우려가 있다고 판단되는 경우에 한해서는 1~2 level이라도 횡고정장치의 필요성이 있으므로 이를 인정한다고 하였다. (사) 중앙진료심사평가조정위원회에서는 2003. 3. 24. 결정한 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준은 각각 다음과 같다. ○ 불안정성 척추 골절 - 척추의 삼주(three column)가 모두 손상된 경우 - 척추 골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40%이상의 변형이 있거나, 척추관 침습이 50% 이상인 경우 - MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인된 경우 - 근력 저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우 - 적절한 보존적 요법에도 불구하고, 심한 동통 또는 신경 증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우. ○ 척추 종양 ○ 감염성 척추 질환 ○ 척추 변형 - 특발성 척추 측만증 ㆍ15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우. ㆍ성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있는 경우. ㆍ흉추부의 전만곡이 동반된 경우 - 퇴행성 측만증 : 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자로서, 아래의 소견 중 2개 이상이 확인되는 경우에 인정함. ㆍ방사선 사진 상 25도 이상의 측만 ㆍ20도 이하의 요추·부 전만 ㆍ뚜렷한 회전 아탈구 ○ 퇴행성 척추질환에 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술시는 "Cage 병용사용(Combined cage)의 인정기준[‘03.1.20, 중심조위]"에 의한 해당사항이 있을 때 인정하며, 인정기준은 동일함. 다만, cage 병용 사용시는 질병의 정도 등을 고려하여 기준을 적용하기로 함(2003. 4. 1 진료분부터 적용) (아) 청구인은 2004. 10. 19. 이 건 처분과 관련하여 피청구인에게 이의신청을 하였고, 피청구인은 2005. 1. 26. 이의신청내용과 진료내역을 비교할 때 이의를 인정할 수 없다는 이유로 청구인의 이의신청을 기각하고 이를 청구인에게 통지하면서 이의신청결정 통지문을 받은 날부터 90일 이내에 행정심판을 청구할 수 있음을 고지하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴보기로 한다. (가) 먼저, 이 건 처분의 근거가 되는 관계법령을 보면, 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자에 대하여 단순 X-Ray를 촬영한 결과 제5요추-제1천추에 척추골전전위와 우측 슬관절 골관절염으로 확인되었고, 보행 자체가 어려울 정도로 심각한 신경학적 파행을 보여 제3-4, 4-5요추 및 제5요추-제1천추에 광범위 감압술 및 나사못과 횡고정장치를 이용한 후방 고정술을 시행하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 증상은 요통과 우측 하지 방사통이 편측으로 국한되어 있으나 보행이 어려울 정도의 심각한 신경학적 파행은 보이지 아니하고 제3-4 및 4-5요추간에서 유합이 불가피한 정도로 광범위한 감압술이 필요한 협착 뿐만 아니라 유합술이 필요한 병소의 확인도 곤란한 사실이 분명한바, 유합술은 장단기적으로 신체적 장애를 초래할 수 있고, 특히 장분절 유합의 경우는 이런 위험성이 더욱 높기 때문에 좀 더 신중하고 제한적으로 결정해야 된다는 것이 의학계의 일반적인 입장이므로 장단기적인 신체적 장애와 고비용을 생각한다면 청구인이 이 건 환자의 제3-4요추에 사용한 고가의 치료재료인 척추경 나사와 횡고정 장치는 의학적 타당성과 비용ㆍ효과적인 유용성을 충분히 인정하기 어렵다고 할 것이고, 이 건 광범위 감압술 및 나사못과 횡고정장치를 이용한 후방 고정술도 중앙진료심사평가조정위원회에서 기결정한 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준이나 진료심사평가분과위원회에서 기결정한 척추정복고정술시 사용되는 횡고정장치의 인정기준 등에 비추어 불가피한 사정이 있다고도 보이지 아니하므로 이 건 치료는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 시행되었다거나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여진 것으로 보기는 어렵다 할 것이고, 달리 이 건 의료급여비용의 의학적 산정기준에 잘못이 있다고 볼 만한 특별한 사정도 보이지 않으므로, 전반적인 진료내역 등을 종합하여 한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.