의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 급성심근경색 환자인 최○○(여, 76세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 10. 1. 동 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 31일분의 집중치료실료 중 24일분을 일반병실료로 심사하는 등 146만 6,980원을 감액조정(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 폐렴 및 욕창이 있는 환자로 입원후 의식저하와 호흡불안 등으로 집중치료실에서 치료하였고, 욕창으로 인한 감염과 지속적인 항생제 치료에도 폐렴이 호전되지 않아 3세대 세파제인 세포탁심과 포티미신을 투여하였으며, 욕창부위 등에서 염증이 계속되어 광범위한 항균효과가 가능한 세파메진과 씨에프수액을 경험적으로 투여하였음에도 이를 고려하지 아니하고 집중치료실료를 7일분만 인정하고, 세파메진과 씨에프수액 등의 투여 및 심전도침상감시 등을 일부 인정하지 아니한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자에 대한 관련 자료를 검토한 결과 이 건 환자는 평소 특별한 질환이 없었으며, 2일전에 의식이 떨어져 2004. 7. 1. 응급실로 입원하였고, 호흡은 정상이고 묻는 말에 대답은 하며, 비위관 삽관술을 통하여 영양을 공급한다고 되어 있으나 2004. 7. 8.부터 2004. 7. 11.까지는 환자상태를 기록한 자료가 없으며, 2004. 7. 12.부터는 환자가 늘어져 있으나 특별한 상태 변화가 관찰되지 아니한 것으로 보이므로 이러한 경우는 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태라고 인정할 수 없어 2004. 7. 8.부터는 일반병실료로 심사조정하였고, 이 건 환자에 대한 항생제 투여는 약제 감수성 검사에서 세파계열 항생제에 모두 내성인 것으로 확인되었으므로 2004. 7. 21.부터 투여한 세파계열 항생제는 인정할 수 없으며, 심전도 침상감시는 집중치료실 인정기간보다 7일을 더 인정하였으므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 입ㆍ퇴원기록, 간호기록지, 소견서, 청구명세서처리현황 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 입ㆍ퇴원기록 및 응급실 의무기록지에 의하면, 이 건 환자는 입원하기 4개월 전에 넘어진 후 거동을 못하고 누워서 지냈으며, 입원하기 2일전부터 의식이 떨어져 2004. 7. 1. 119를 통하여 입원하였고, 2004. 9. 2. 퇴원한 것으로 되어 있다. (나) 간호기록지 등에 의하면, 이 건 환자는 의식은 가면상태이고, 호흡은 정상이며, 묻는 말에 대답은 하고, 비위관 삽관술로 영양을 공급하는 상태라고 되어 있으며, 2004. 7. 8.부터 2004. 7. 11.까지의 환자상태를 기록한 간호일지가 없고, 2004. 7. 12.부터는 환자의 특별한 상태변화는 관찰되지 아니하며, 의사소통은 그럭저럭 되고 있는 상태로 2004. 7. 23. 보호자를 만나 일반병실로 옮기려고 하였으나 보호자가 나타나지 아니하여 2004. 7. 31.까지 집중치료실에서 관찰하였다고 되어 있다. (다) 청구인 소속 의사 이○○의 소견서에 의하면, 이 건 환자는 의식저하의 악화와 호흡불안 등으로 집중치료실로 옮겨 치료하였고, 욕창 및 폐렴에 대한 치료에 2세대 세파계(야마테탄)와 이세파신을 투여하였으며, 경과 관찰중 허혈성 심근질환 소견 보이는 등 병세가 악화되어 지속적인 집중치료실 치료가 불가피 하였고, 폐렴 및 욕창도 악화되어 3세대 세파계인 세포탁심과 포티미신을 투여하였으며, 광범위한 항균효과가 가능한 세파계(세파메진)와 퀴논롤(씨에프수액)을 같이 투여하였다고 되어 있다. (라) 중앙심사평가조정위원회에서 집중치료실 입원료 인정여부에 대하여 심사한 사례는 다음과 같다. 1) A 사례(1994. 9. 29.) : 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중관리를 필요로 하는 환자를 관리하는 곳으로 동건의 경우 환자상태, 진료내역 및 의사소견서 등을 참조할 때 123일간의 집중치료실료 산정은 이해하기 곤란하므로 30일간만 인정하도록 함. 2) B 사례(2001. 12. 10.) : 보호자가 없는 구속집행정지자로 중환자실에서 전적인 병원의 인력에만 의존하여 모든 처치 및 간호행위가 이루어지는 상태라는 의사소견은 있으나 전체적인 진료내역 및 환자상태를 참조할 때 "건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제2부 제1장 2. 입원료 등 (4)항"에 의한 집중치료실 가료를 요할 정도의 상태로 보기 어려우므로 집중치료실료를 일반병실료로 인정한 기 심사대로 처리함(심사청구 기각). (마) 피청구인은 2004. 10. 1. 이 건 환자에게 실시한 31일의 집중치료실 입원과 항생제 투여 및 심전도 침상감시에 따른 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 31일분의 집중치료실 입원료를 7일분만 인정하고 24일은 일반병실 입원료로 조정(92만 5,920원 감액)하고, 2004. 7. 21.부터 투여한 세파계열 항생제는 인정하지 아니하였으며(31만 5,970원 감액), 심전도 침상감시는 14일분만 인정(16만 5,090원 감액)하여 감액조정하는 이 건 처분(90일 이내에 행정심판을 제기할 수 있다는 고지를 하지 아니하였음)을 하였다. (바) 이에 대하여 청구인은 2004. 12. 31. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2005. 1. 25. 청구인에게 이의신청기간 내에 이의신청을 하지 아니하였다는 이유로 각하결정을 하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2003-80호, 2003. 12. 23.) 제2부 행위급여목록ㆍ상대가치점수표 및 산정지침에 의하면, 집중치료실 입원료는 중환자를 집중치료 할 수 있는 적정인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자 등을 집중치료실에서 진료한 경우에 산정할 수 있도록 되어 있는바, 청구인은 이 건 환자는 의식저하로 내원하였고, 욕창과 폐렴이 악화되어 중환자실의 지속적인 치료가 요구되었고, 3세대 세파계인 세포탁심과 포티미신 및 광범위한 항균효과가 가능한 세파계(세파메진)와 퀴논롤(씨에프수액)을 같이 투여하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 의료급여비용을 감액조정한 24일(2005. 7. 8. ～ 2005. 7. 31.)동안의 이 건 환자에 대한 간호기록 등에 의하면 환자의 전반적인 상태가 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태였다고 보기는 어렵다 할 것이고, 이에 따라 피청구인이 심전도 침상감시에 대하여는 집중치료실 인정기간보다 7일을 더 인정하였으며, 또한, 이 건 환자에 대한 항생제 투여는 약제 감수성 검사에서 세파계열 항생제에 모두 내성인 것으로 확인되었으므로 2004. 7. 21.부터 투여한 고단위 항생제인 세파계열 항생제는 인정할 수 없다 할 것이고, 그 밖에 달리 피청구인의 이 건 의료급여비용의 의학적 산정기준에 잘못이 있다고 인정될만한 자료도 보이지 아니하므로 이 건 환자의 상태를 관찰하는 정도로는 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 경우에 해당된다고 인정할 수 없다는 등의 이유로 한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.