의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 1999. 8. 7. 청구외 홍○○의 전교동 동맥의 거미막하출혈 소견에 따라 뇌동맥수술을 시행하였으나 실패하여 ○○의료원으로 전원하여 재수술을 받게 한 후 1999. 11. 1. 청구인병원의 집중치료실에 입원하여 반코마이신 및 지속적인 항생제를 사용하고 장기적인 물리치료를 시행한 것 등에 대한 1,515만 3,187원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2001. 12. 26. 그 비용을 감액조정하여 결과를 통지하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 5. 8. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였고, 청구인이 2002. 8. 16. 행정심판을 제기한 후 피청구인이 2002. 10. 4. 의료급여청구를 재분석하여 반코마이신 등 항생제 투여를 일부인정하고 집중치료실 입원비 일부를 인정하여 청구인에게 519만 5,066원을 추가지급하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 홍○○은 48세된 여환자로 1999. 8. 7. 전교동 동맥의 거미막하출혈 소견을 보여 청구인병원의 응급실을 통하여 내원하여 뇌동맥류수술을 시행하였으나 실패하여 ○○의료원으로 전원하여 재수술한 후 2001. 11. 1. 집중치료실로 입원하여 입원 전 기간 동안 식물인간 상태로 지낸 환자로 감염으로 인한 고열과 전신 상태의 저하에 따른 금식, 지속적인 고열로 미생물 검사결과 MRSA(+)로 나타나 반코마이신을 사용하여 고열은 조정되었지만 CSF에서 MRSA가 자라는 상황에서 열이 떨어졌다고 퇴원할 수 없어 반코마이신을 끊고 관찰하였으나 다시 열이 상승하여 반코마이신 및 지속적인 항생제를 사용하였고, 장기적인 물리치료를 시행하였으나 환자의 상태는 호전되지 않고 점점 더 악화되어 가고 있어 청구인이 최선의 적극적인 치료를 위한 진료를 택한 것이니 환자의 전반적인 상태와 의사의 소견을 참조할 때 이에 대한 의료급여비용 감액조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 위 홍○○에게 1999. 8. 13. 뇌동맥류수술을 시행하였으나 실패하고 ○○의료원에 전원하여 재수술한 후 일정기간 입원가료 후 전원되어 청구인 병원의 집중치료실에 입원한 102일의 기간 중인 1999. 12. 14. 측로기관내 배액 흡인술을 하면서 특별한 호전이 없는 등 환자의 전반적인 상태 및 진료내역 등을 참조하여 집중치료와 간호가 필요하다고 판단되지 아니하므로 집중치료실에 오랜 기간 동안 가료함은 적절한 진료로 보기 곤란하여 102일분 중 28일분(추가인정 13일 포함)은 인정하고 나머지 74일분에 대하여는 일반병실입원료로 조정하였으며, 일반병실에 입원해 있는 356일 동안에는 소견서상 2000. 4. 10. 뇌척수액 측로조성술 시행하였다고 하나 경과기록 및 수술기록이 확인되지 않고 supportive 및 observation care 외에는 환자상태변화에 대한 진료내역 및 경과기록이 미비하므로 일반병실 입원료를 270일분만 인정하고 나머지 98일분에 대하여 의학관리료(30%) 조정함은 타당하다. 나. 청구인은 위 홍○○이 감염에 의한 고열로 반코마이신주사를 총 354일 동안 704vial를 투여하였다고 주장하고 있으나, 동 약제는 반드시 약제 감수성검사를 실시 후 투여하여야 함에도 불구하고 1999. 11. 5. ～ 1999. 2. 18.까지 약제 감수성검사 없이 31vial 투여되어 심사조정하였으며, 1999. 11. 24. ～ 2000. 2. 18.까지 총 173vial 투여분 중 1999. 11. 24. ～ 2000. 1. 14. 까지는 1999. 12. 18. CSF 미생물 약제 감수성 검사 결과와 비교하여 최종결과로부터 4주 추가하여 총52알을 인정하였으나, 2001. 1. 15. ～ 2001. 2. 18.까지는 추가검사없이 장기투여하여 69vial은 불인정하였고, 2000. 5. 26. ～ 2001. 1. 31.까지 251일간 500vial 투여한 것 중 2000. 5. 26. ～ 2000. 6. 6.까지는 약제 감수성없이 투여되어 불인정하였으며, 2000. 6. 27. ～ 2000. 7. 23.까지는 검사결과에 의거 투여되어 인정되었으나, 2000. 7. 21.에도 CSF 미생물 배양 및 동정검사에서 Gram(+)균인 Staphylococcus가 검출되면서 Ciprofloxacin에도 감수성이 확인되어 2000. 7. 24. ～ 2000. 8. 15.까지는 반코마이신주사와 사이톱신주사를 중복 투여하여 불인정하였고, 2000. 9. 25. ～ 2000. 10. 13.까지는 2000. 9. 25. CSF 미생물 배양 및 동정검사에서 Gram(+)균인 Staphylococcus가 검출되어 4주 인정하여 총 354일 투여한 반코마이신주사 중 2v × 127일은 인정하고 , 1v × 4일, 2v × 223일은 불인정하였는데, 실제 진료내역에서 보면 장기간 반코마이신주사가 투여되는 동안 고열은 1999. 11.15., 11. 23., 12. 31., 2000. 1. 9., 5. 26., 7. 23. 만 하루정도 열이 있는 것으로 확인되었고 환자상태에 대한 경과기록도 미비하여 동 약제는 반드시 사전에 미생물 배양 및 동정검사를 실시하여 투여하여야 함에도 불구하고 검사없이 투여하였고, 또한 동일한 항생제를 감염내과 협진 한번 없이 장기간(354일) 투여함은 납득하기 곤란하여 기 심사 조정한 결정은 타당하다. 다. 물리치료료 중 표층열치료는 혈액순환증진을 위해 실시하는 행위로서 중추신경마비 환자에게는 감각기능의 마비로 인한 화상위험이 있기 때문에 금기사항임에도 불구하고 실시하였음은 납득하기 곤란하여 불인정하였으며, 레이저치료는 동통완화 및 Tissue Healing, Arthritis에 적응증이 있는 치료로 중추신경마비 환자에게는 적응증이 해당되지 않아 불인정하였고, 복합운동요법과 특수운동요법은 물리치료사와 환자가 1:1로 30분 이상 실시한 경우에 산정할 수 있는 항목으로서 환자상태와 물리치료 기록 등을 감안할 때 동 치료를 실시하였다고 납득하기 곤란하여 불인정한 것이다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 의사 소견서, 수술기록지, ○○심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 홍○○은 입원당시 48세 된 여자환자로서 1999. 8. 7. 거미막하 출혈 감염(SAH infection)의 소견을 보여 청구인 병원에 입원하였으며 TFCA 시행 후 1999. 8. 13. An. cuppling 시행하였으나 brain swelling으로 clipping을 시행하였으나 실패하였고 shunt infection으로 집중치료실 진료(ICU cure) 하였다. (나) 피청구인은 2001. 12. 26. 청구인이 위 홍○○의 진료를 위하여 시행한 반코마이신 등 항생제 투여 및 물리치료에 대한 의료급여비용 1,515만 3,187원은 의료급여법시행규칙 제6조의 규정에 의한 요양급여의기준에관한규칙, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의한 요양급여비심사․지급업무처리기준, 입원료에 관한 의료보험요양급여기준, 타고시드 및 반코마이신 주사에 대한 행정해석 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○심사평가위원회(이하 “○○심사평가위원회”라 한다)의 결정사항 등을 참고하여 그 비용을 감액조정하여 의료급여비용심사결과통지서를 발송하자 이에 청구인이 이의신청을 하였고, 피청구인은 2002. 5. 8 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) 피청구인의 2002. 10. 4.자 “행정심판 점검소견 및 심사결정서”에 의하면 반코마이신 주사 145만 9,466원, 로세핀 주사 45만 540원, 아작탐 주사 290만 4,056원, 집중치료실료는 38만 1,004원(13일치)을 추가인정(총 추가인정액수 : 519만 5,066원)하였으며 물리치료료는 추가인정하지 아니하였다. (라) 청구인의 2003. 3. 18.자 청구취지변경서에 의하면 청구외 홍○○에 대한 의료급여 비용 1,515만 3,187원을 995만 8,121원으로 행정심판청구금액을 변경한다고 기재되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사․조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 피청구인이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 피청구인이 급여비용을 심사할 때에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 위 홍○○에 대한 반코마이신 투여 및 물리치료에 대하여 진료내역과 관련규정을 참조하여 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 이에 대한 청구인의 이의신청에 대하여 2002. 5. 8. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였으나, 청구인의 보완한 진료관련 추가자료에 따라 피청구인이 2002. 10. 4. 재분석하여 519만 5,066원을 추가지급하였고 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.