의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 스텐트(Stent, 관처럼 생긴 그물망)로 경피적 관상동맥확장술(PTCA : percutaneous transluminal coronary angioplasty)을 시행받은 적이 있는 청구외 김○○가 흉통으로 인해 청구인 병원에 검사를 받으러 와서 청구인이 관상동맥촬영을 한 결과 관상동맥 좌회선지(left circumflex branch, LCX)의 근위쪽으로 최고 56%의 잔여협착을 보이고 있어 스텐트 1개를 삽입하고 그에 따른 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 스텐트 삽입술 등에 해당하는 의료급여비용 204만 9,661원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 4. 17. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2002. 9. 7. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 김○○는 과거에 급성심근경색증으로 치료를 받은 경험이 있으며, CAOD(Coronary Artery Obstructive Disease, 심장동맥폐쇄증) 2-VD 진단을 받고, D-LCX(관상동맥 좌회선지 원위부), P-LCX(관상동맥 좌회선지 근위부), P-RCA(우 관상동맥 근위부)에 PTCA With Stent 시행을 받은 환자로 2002년 초부터 1-2분간 Chest Discomfort(흉부 불편감)가 있어 왔으며, 2002. 1. 10. 2시간 정도의 Chest Pain(흉통)을 주소로 검사를 위해 내원하였는 바, 관상동맥촬영상 P-LCX Stent의 Proximal(근위) 쪽으로 74%의 협착이 있어 PTCA Balloon을 사용하여 풍선확장술 후 잔여협착이 별로 없어 보이지만, Proximal Reference(근위부 기준)를 Lesion(병변, 病變)이 없는 LCX의 Proximal로 보면 최고 협착부위는 56%의 잔여협착을 보이고 있어 Stent 1개를 삽입하였으므로 단일혈관관상동맥 스텐트삽입술과 Coro Stent 1개에 대한 의료급여비용 204만 9,661원을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 보건복지부장관이 고시한 “요양급여의적용기준및방법에관한세부사항”(보건복지부고시 제2000-73호, 2000. 12. 30.)에서 정하고 있는 스텐트의 인정기준에 의하면, 관상동맥용 금속 스텐트의 적응증은 ①경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄, ②경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 잔여협착이 35% 이상인 경우, ③경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 재협착 병변, ④관동맥 우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변, ⑤완전폐쇄병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술이라고 되어 있는데, 위 김○○의 영상자료와 진료내역을 검토한 결과, Stent의 Proximal 쪽으로 74%의 협착이 있음이 확인되고, PTCA Balloon을 사용하여 풍선확장술 후 잔여협착이 30%정도로 보여지므로 위 스텐트 인정기준에 의한 경피성 혈관성형술 후 잔여협착 35% 이상인 경우에 해당되지 아니하여 청구인이 위 김○○에게 시행한 스텐트 삽입술과 치료재료인 MAC(Coro) Stent는 경제적으로 비용 효과면에서 부적절한 것으로 사료된다는 ○○평가원의 결정사항에 따라 이에 대한 의료급여비용 204만 9,661원을 감액조정하였다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 진료기록부, 심사의뢰서, 이의신청결정통지서, 이의신청처리조서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 위 김○○의 담당의사인 청구외 권○○의 의사소견서에 의하면, P-LCX의 Stent 근위부의 협착에 대하여 풍선확장술 후 잔여협착이 별로 없어 보이지만 Proximal Reference를 Lesion이 없는 LCX의 Proximal로 보면 최고 협착부위는 56%의 잔여협착을 보이고 있어 Stent 삽입의 적응증이 된다고 되어 있다. (나) 심사의뢰서에 의하면, ○○심사평가위원회의 심혈관계 전문위원이 2002. 4. 3. 위 김○○의 진료비용에 대하여 심사를 한 결과 위 김○○의 잔여협착은 30%라고 되어 있다. (다) 피청구인은 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호) Ⅲ. 치료재료중 관상동맥용 금속스텐트 세부인정기준에 의하면, 경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 35% 이상인 경우 스텐트의 적응증이 된다고 되어 있으나, 위 김○○의 경우에는 풍선확장술 후 잔여협착이 30%정도로 보여 청구인이 위 김○○에게 시행한 단일혈관관상동맥 스텐트삽입술과 이에 사용한 Coro Stent 1개에 대한 의료급여비용 204만 9,661원은 위 관상동맥용 금속 스텐트의 세부인정기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 4. 17. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 ○○심사평가위원회 심혈관계 전문위원의 자문을 받아 2002. 9. 7. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (2) 이 건 처분의 위법․부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사․조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 “○○평가원”이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이며, 한편, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항의 규정에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계․공단 및 ○○평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호) Ⅲ. 치료재료중 관상동맥용 금속스텐트 세부인정기준에 의하면, 경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 35% 이상인 경우 스텐트의 적응증이 된다고 되어 있다. (나) 청구인은 위 김○○의 경우 풍선확장술 후 최고 협착부위는 56%의 잔여협착을 보여 스텐트 삽입술이 필요했다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, ○○심사평가위원회의 심혈관계 전문위원이 위 김○○의 경우에는 풍선확장술 후 잔여협착이 30%라고 심사하였는데, 이러한 잔여협착의 정도는 위 관상동맥용 금속스텐트 세부인정기준에 적합하지 아니하여 피청구인이 2002. 4. 17. 그 의료급여비용을 감액조정하였으며, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할만한 점은 찾아볼 수 없으므로 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.