의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 오○○에 대한 X-ray와 CT검사를 시행하고 동 검사에 대한 의료급여비용을 심사평가기관인 피청구인에게 청구하였으나, 이에 피청구인은 2002. 5. 13. 위 환자의 전반적인 진료내역 및 ○○위원회의 결정사항을 참조하여 이에 대한 의료급여비용 110,946원을 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2002. 10. 4. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 오○○은 만성요통환자로서 X-ray 사진상 L4-5, L5-S1 disc에 narrowing이 있어 시행한 L-spine CT가 심사조정되어 이의신청하였으나 기각으로 결정되어 이에 대한 의료급여비용 감액조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, ○○위원회의 결정사항을 보면 청구외 오○○은 선행된 X-ray 검사상 disc space의 narrowing이 있어 L-spine CT를 시행하였다고는 하나, 해당 전문과목의 정밀진찰 및 임상적인 경과 관찰없이 초진에 시행한 CT는 반드시 필요한 경우로 볼 수 없으므로 이에 대한 의료급여비용 110,946원을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 이의신청처리조서, 답변서, 중앙심사평가조정위원회 결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 오○○은 당시 80세된 여자환자로서 만성요통으로 인하여 청구인이 위 오○○에 대하여 2002. 2. 6. CT를 시행하였다. (나) 피청구인은 청구인이 위 오○○에 대하여 CT를 촬영한 것은 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○위원회(이하 “○○위원회”라 한다)의 결정사례에 적합하지 않다는 이유로 2002. 5. 13. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2002. 5. 14. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 ○○위원회 전문위원의 자문을 받아 2002. 10. 4. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) 중앙심사평가조정위원회에서 2003. 2. 27. 심의ㆍ결정한 자료에 의하면, 청구인은 청구외 오○○이 만성요통으로 X-ray 사진상 L4-5, L5/S1 disc에 Narrowing이 있었으며, L-Spine CT상 모든 Lumber(요추) disc가 diffuse bulging 되어 있어 CT촬영을 시행하였다고 하나, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호) 세부인정기준의 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준에서 척추 CT의 기준은 합당한 증상 또는 신경학적 증상이 있는 추간판탈출증, 척추강협착증, 퇴행성질환, 추간반 팽윤증 등의 진단 및 감별진단일 경우에 인정하는 것으로 되어 있고, 중앙심사평가조정위원회(1999. 1. 20.)의 인정기준에서 CT촬영을 진단적 순서에 의한 관련 검사없이 바로 시행하였거나 선행된 단순촬영 등 관련 검사상 CT촬영을 시행할 만한 이상소견이 없음에도 시행하였거나 중추신경계 질환의 경우 합당한 증상 및 신경학적 소견없이 시행하였으므로 인정하지 아니한다고 되어 있어 청구인의 이 건 청구도 신경학적 이상소견 및 의심되는 상병에 해당 전문과목의 정밀 진찰 및 임상경과 관찰없이 초진에 CT촬영을 시행하였으므로 인정하지 아니하였다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구․심사․지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조 및 이의 의임을 받아 규정한 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호)의 CT(전산화단층영상진단) ��척추 CT��의 세부인정기준에 의하면, 1. 척수의 염증성, 기생충 질환, 2. 합당한 증상 또는 신경학적 증상이 잇는 추간판탈출증, 척추강협착증, 퇴행성질환, 추간반 팽윤증 등의 진단 및 감별진단에 척추 CT 촬영을 할 수 있다고 되어 있는 바, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 이러한 규정과 위 인정사실에 비추어 볼 때, 청구인은 청구외 오○○이 만성요통으로 X-ray 사진상 L4-5, L5/S1 disc에 Narrowing이 있어 CT 촬영을 하여야 할 만큼 특별한 진료경과나 증상 및 신경학적 소견이 없고, 청구인이 위 오○○에 대하여 선행된 단순촬영 등 관련 검사상 CT 촬영을 시행할 만한 이상소견이 없음에도 불구하고 초진에 CT 촬영을 실시한 것은 관련규정에 위배된다고 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 청구인에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.