의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 하○○에 대하여 추간판제거술 및 상부요추(제1,2,3요추)후방고정술을 실시하면서 total facetectomy 시술 후 발생한 instability(불안정성)의 해결을 위하여 하부요추(제4,5,천추) 후방고정술을 시행한 후, 이에 대한 의료급여비용을 심사평가기관인 피청구인에게 청구하였으나, 이에 피청구인은 2002. 6. 24. 청구외 하○○의 전반적인 진료내역과 관련문헌 및 진료심사평가위원회의 결정사항을 참조하여 하부요추 후방고정술에 대한 의료급여비용 3,731,440원을 심사ㆍ조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2002. 11. 29. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 피청구인이 청구외 하○○의 경우 하부요추(L4,5,S1)부위에서는 마비총증후군을 초래할 협착증 등의 소견이 관찰되지 않아 제4-5요추 및 천추에 사용한 rod × 2, screw × 6개를 불인정하였다고 하였으나 위 환자의 시술을 상부부위만 했을 경우 환자의 하지방사통은 해결할 수 없을 것으로 사료되며, MRI & L-spine myelo CT상 제4.5요추,천추간에서 Degenerative change(퇴행성변화) 심하며 Rt side로 foraminal stenosis(척추협착) 및 far-lateral disc 심하게 관찰되고 total facetectomy 시술 후 발생한 instability(불안정) 해결로 하부부위 후방고정술은 꼭 필요한 시술이므로 이에 대한 의료급여비용 감액조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 청구외 하○○은 척추 제1-2,제2-3 spinal stenosis(요추골척추협착), 척추 제1-2,2-3,제4-5,제5-천추 spinal instability(척추불안정증) 및 HNP(추간판장애), 제4-5,제5-천추 Degenerative spondylosis(퇴행성척추증)상병으로 total facetectomy(광범위요추추간판제거술) 및 상부요추(제1-2-3)고정술을 실시하면서 하지방사통과 제4-5,제5-천추부의 심한 Degenerative change(퇴행성 변화) 및 foraminal stenosis와 far-later disc, total facetectomy 시술 후 발생한 instability의 해결을 위하여 하부요추(제4-5,제5-천추)고정술은 꼭 필요한 수술이었다고 하나, 피청구인은 위 환자의 전반적인 진료내역과 X-ray film 및 진료심사평가위원회의 결정사항 등을 보면 수술전 CT 및 MRI상 마미총증후군을 초래할 정도로 lower lumber lesion(하부요추병변)이 심하지 않고 수술 후 X-ray상에서 wide laminectomy(광범위한추간판제거술)의 시행을 확인할 수 없으므로 total facetectomy 시술 후 발생한 instability 해결을 위하여 하부부위 후방고정술은 꼭 필요한 시술이었다는 주장은 근거가 없고, 추체간 유합술은 타당하지 않다고 판단되며, 또한 CT상 foraminal stenosis소견도 심하지 않으므로 제4-5요추 및 천추에 사용한 rod × 2, screw set × 6개가 불인정되었음이 확인되므로 피청구인의 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 수술기록지, 이의신청처리조서, 진료심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 하○○은 입원당시 64세된 여자환자로서 추간판제거술 및 상부요추(제1,2,3요추)후방고정술을 실시하면서 2001. 10. 19. 하부요추(제4,5,천추) 후방고정술을 시행하였다. (나) 청구인 병원의 담당의사 김○○의 확인(소견)서에 의하면, 청구외 하○○의 확인(소견)내용으로 "위 환자는 심한 하지 방사통 및 요부동통을 호소하여 애원한 자로서 특히 MRI 및 Myelo CT상 L4/5,L5/S1에서 degenerative change 심하며 Rt.side로 foraminal stenosis 및 far-lateral disc가 심하게 관찰되고 있으며, total facetectomy 시술 후 발생한 instability 해결로 하부부위 후방고정술은 꼭 필요한 시술이며, 또한 상부부위만 수술했을 경우 환자의 하지 방사통을 해결할 수 없을 것으로 사료된다"고 기재되어 있다. (다) 피청구인은 청구인이 위 하○○에 대하여 요추후방고정술을 시행한 것은 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회(이하 "진료심사평가위원회"라 한다)의 결정사례에 적합하지 않다는 이유로 2002. 6. 24. 의료급여비용을 감액조정하였고, 청구인이 이에 이의신청을 제기하자 피청구인은 진료심사평가위원회 전문위원의 자문을 받아 2002. 11. 29. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (라) 진료심사평가위원회에서 2003. 2. 12.자로 결정한 척추고정술 및 재료대에 대한 인정기준 심사사례는 다음과 같다. 1) Spinal stenosis(요추골척추협착) Decompression & Instrumentation시 L4-5,L1-2부위에 각각 Rod 2개씩 사용함은 타당하나 제출한 l-SPINE X-ray 및 L-spine CT를 확인결과 L1-2에 대하여는 instability가 확인되지 않은 상태에서 decompression도 시행하지 않고 Instrumentation을 시행함은 납득 곤란하므로 L1-2에 시행한 수술료와 재료대 모두 인정하지 아니함. 2) 수술내역 및 X-ray film을 참조하여 협착의 정도가 광범위한감압술이 반드시 필요할 정도로 심하다고 판단되지 아니하므로 척추고정술 및 재료대는 인정하지 아니함. (마) 피청구인이 제출한 심사결정서에 의하면, CT 및 MRI상 Cauda equina를 초래할 정도로 lower lumber lesion이 심하지 않고 post-op X-ray상에서도 wide laminectomy 시행을 확인할 수 없으므로 추체간유합술은 타당하지 아니하다고 판단됨. 따라서 하부요추(L4.5.S1)에 실시한 추체간유합술을 심사조정한 원심결정은 타당한 것으로 기재되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 위 환자에 대하여 수술전 CT 및 MRI상 마비총증후군(Cauda equina syndrom)을 초래할 정도로 하부요추병변이 심하지 않고 수술 후 X-ray상에서 광범위한추간판제거술의 시행을 확인할 수 없어 total facetectomy 시술 후 발생한 불안정성 해결을 위하여 하부부위 후방고정술을 할 만한 근거가 없고, 추체간 유합술은 타당하지 않다고 판단되며, CT상 foraminal stenosis소견도 심하지 않으므로 제4-5요추 및 천추에 사용한 rod × 2, screw set × 6개가 불인정된 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 위 환자에게 하부요추후방고정술을 시행한 것은 위 인정기준 및 관련규정에 위배된다 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 청구인에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.