의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 의료보호환자인 청구외 정○○에게 척추후방고정술과 추체성형술을 동시에 실시하고 청구한 의료급여비용을 심사한 결과 2001. 4. 26. 의료급여비용중 수술비와 재료비 총 855만8,242원에 대하여 진료기록부상 환자의 신경증상(Neurologic sign)의 기재가 없고, 사전에 수술여부를 결정하기 위한 충분한 검사를 실시하지 않았으며, X-ray상의 척추후만(kyphosis)각도 참조시 척추기계(Spinal Instrumentation)를 사용하는 즉응증이 되지 않는다는 이유로 삭감하였고, 이에 대하여 청구인이 2001. 6. 20. 이의신청을 하자 건강보험심사평가원 서울지원에서 추가제출자료가 없어 이의신청에 대하여 재검토할 수 없다는 이유로 2001. 10. 4.자로 기각결정 통지를 하였고, 이에 대하여 청구인은 2002. 1. 11.자로 행정심판청구를 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 진료기록부에 환자의 신경증상(Neurologic sign)에 대한 기재가 없으나 다발성 압박골절 및 골다공증 환자는 지속적 요부통증 및 운동장애가 주증상이며 그 밖의 신경증상이 있을 경우 척추 협착증(Spinal stenosis)을 감별진단하여야 하고, 골절환자 척추성형수술 여부의 결정을 위하여서는 X-ray 촬영 및 BMD(골밀도검사, ○○재단 ○○병원에서 기실시하여 생략) 외에 특별한 검사는 필요 없으며, 척추기계(Spinal Instrumentation)는 척추후만(Kyhosis)의 교정에 그 목적이 있는 것이 아니라 척추붕괴(vertebral body collapse)의 교정 및 용이한 척추성형을 위한 것으로서 척추후만(kyphosis)의 각도와는 아무 관계가 없고, 척추기계(Spinal Instrumentation) 사용료가 비급여로 결정되는 경우 청구외 정연구에게 부담이 귀속되므로 피청구인의 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인의 청구외 정○○의 척추후방고정수술비용 및 이에 소요된 재료대의 급여액 감액결정은 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 의료급여비용 심사업무를 효율적으로 수행하기 위하여 피청구인 소속으로 설치된 진료심사평가위원회의 정형외과분과위원회(2001. 4. 3.)와 중앙심사평가조정위원회(2001. 4. 9.)에서의 심의를 거쳐 이루어졌고, 청구인의 2001. 6. 20.자 이의신청에 대하여도 피청구인의 이의신청위원회에서 검토하여 재검토 불가결정을 한 바 있으며, 청구인이 행정심판을 청구한 이후인 2002. 2. 25. 재개한 중앙심사평가조정위원회에서도 원 처분과 동일한 결정을 하였다. 나. 청구인은 병리적 골절환자 척추성형수술 여부의 결정을 위하여서는 X-ray 촬영 및 BMD(골밀도검사) 외에 특별한 검사는 필요 없다고 주장하고 있으나, 척추성형술이든 후만성형술이든 간에 척추의 압박골절에 대한 이러한 종류의 처치를 위한 수술여부를 결정하기 위하여서는 충분한 수술전 검사를 통하여 증상을 유발하는 병인 추체(pathologic vertebra)를 확인하여야 하며, 이를 위하여는 MRI 또는 CT 및 전신뼈주사(Whole body bone scan)의 시행이 필요하다. 다. 청구인은 척추기계(Spinal Instrumentation)가 척추후만(Kyhosis)의 교정에 그 목적이 있는 것이 아니라 척추붕괴(vertebral body collapse)의 교정 및 용이한 척추성형을 위한 것으로서 척추후만(kyphosis)의 각도와는 아무 관계가 없다고 주장하나, 환자인 청구외 정연구의 골절상태가 경한 상태인 점을 고려할 때 척추기계(Spinal Instrumentation)의 사용은 불필요하며, 만곡성형술(kyphoplasty)은 손상된 추체의 높이를 회복하는 방법으로 수술직후의 사진에서 환자의 시상각의 변화는 인접 추체간의 추간판간격의 변화만 있을 뿐 추체높이의 변화는 확인할 수 없고, 청구인이 시술한 변형된 만곡성형술(kyphoplasty)에 대하여는 문헌상 보고된 바 없으며 수술의 과정에서 제1요추에서 제3요추에 시행한 수술은 납득하기 곤란하고 전체적인 시상각의 교정이라면 위의 수술부위와 연결이 되어 있어야 하는 것이다. 라. 따라서 청구인의 시술과정을 살펴볼 때 진료기록부상 환자의 상태에 대한 기재가 없고, 사전에 수술여부를 결정하기 위한 충분한 검사를 실시하지 않았으며, X-ray상의 수술후 추체높이의 변화는 확인되지 않는 상태였고, 골절상태가 경한 상태였다는 점을 고려하여 급여비용을 삭감한 피청구인의 이 건 처분은 적법․타당하다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심사결과, 이의신청결정서, 피청구인 소속 진료심사평가위원회의 심사결정서, 주치의 소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인이 제출한 행정심판청구서에 첨부된 주치의 소견서에 의하면, “당시 환자는 골다공증에 의한 제11흉추, 제2요추 압박골절 상태로 만성 요배부통 및 운동장애가 있는 상태로서 (중략) 이학적 소견 및 방사선적 소견상 고식적 척추도달법(전신마취하)을 사용하여 척추경 고정술 및 추체간 신연술을 이용하여 골절추체의 높이를 가능한 한 정상으로 유지한 후 골 시멘트 삽입술을 시행”한 것으로 기재되어 있다. (나) 청구인이 청구한 진료비에 대하여 피청구인 소속 정형외과분과위원회(2001. 4. 3.) 및 중앙심사평가조정위원회(2001. 4. 9.)에서의 심의를 거쳐 의료급여환자인 청구외 정○○에 대한 척추후방고정술의 시행을 위한 수술비와 재료비에 해당하는 855만8,242원을 삭감하였고, 진료비 삭감 이유로는 진료기록부상 환자의 신경증상에 대한 기재가 없고, 사전에 수술여부를 결정하기 위한 충분한 검사를 실시하지 않았으며, X-ray상의 수술후 추체높이의 변화는 확인되지 않는 상태였고, 골절상태가 경한 상태였다는 점을 들고 있으며, 이 건과 관련하여 피청구인 소속 중앙심사평가조정위원회에 2002. 2. 25. 부의된 안건의 참고사항중 2001. 11. 9. 신경외과분위에서의 결정과정에 관하여 기재된 부분을 보면, 당시 환자는 청구인에게 전원되기 전에 “타 병원(강릉병원)에서 이미 전방고정술을 시행받았고, 동 수술만으로 골절된 부위가 충분히 고정되었다고 판단되므로 증상악화 등의 특별한 사유없이 1개월 후 청구인이 후방고정술을 시행한 것은 과하다고 판단”하는 것으로 되어 있다. (다) 위 피청구인의 진료비 삭감결정 이유의 세부항목에 대하여 청구인 및 피청구인(전문심사위원 자문내용)이 각각 주장하는 의견은 다음과 같다. ① 환자의 신경증상에 관한 기재가 없다고 하는 부분에 대하여 청구인은 당시 신경증상이 동 환자의 수술대상이 아니었다는 의견이며, 피청구인도 이에 동의하고 있다. ② 사전에 수술여부를 결정하기 위하여 MRI 등의 충분한 검사를 실시하지 않았다는 부분에 대하여는 청구인이 이에 동의하고 있다. ③ X-ray상의 수술후 추체높이의 변화는 확인되지 않는 상태였다는 부분에 대하여 청구인은 후방고정술 및 척추성형술은 환자의 통증완화를 위한 가장 적절한 치료였다는 의견이나, 피청구인은 진료비 삭감결정이유와 동일한 의견이다. ④ 골절상태가경한 상태였으므로 척추기계(Spinal Instrumentation)의 사용은 불필요하였다는 부분에 대하여 청구인은 당시 척추기계를 사용한 것은 척추붕괴교정 및 용이한 추체성형술의 시행을 위한 것이었다는 의견이나, 진료비 삭감결정이유와 동일한 의견이다. ⑤ 청구인이 시행한 변형된 만곡성형술(kyphoplasty)에 대하여는 문헌상 보고된 바 없으며 수술의 과정에서 제1요추에서 제3요추에 시행한 수술은 납득하기 곤란하고 전체적인 시상각의 교정이라면 위의 수술부위와 연결이 되어 있어야 하는 것이라는 피청구인의 의견에 대하여 청구인은 만곡성형술이 단순 추체성형술 보다 치료효과가 월등한 것으로 인정된다고 주장한다. (라) 청구인의 위 환자 정○○에 대한 급여비용 1,032만7,240원의 심사청구에 대하여 피청구인은 2001. 4. 26. 위 이유로 의료급여 적용기준에 적합하지 아니하다고 결정한 비용 8,558,242원을 감액하였고, 이에 청구인이 2001. 6. 20. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인 소속 이의신청위원회에서 원처분시의 진료비 삭감 결정이유를 적시하면서 이에 관하여는 추가제출자료가 없어 재검토할 수 없다는 결정을 하였으며, 이에 따라 2001. 10. 4. 피청구인 소속 서울지원장이 위 결정내용을 청구인에게 통지하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 의료급여환자인 청구외 정○○에게 만곡성형술(kyphoplasty)을 시행함에 있어서 사전에 수술여부를 결정하기 위하여 필요한 MRI 또는 CT 촬영 등의 검사를 실시하지 아니하였으므로 수술의 필요성을 충분히 인정받기 어려운 점, 수술과정에서 통상 인정되는 방법이 아닌 국내 문헌상 보고된 적이 없는 수술방법으로 수술함으로써 수술방법의 타당성에 관하여 정형외과의 전문의들로 구성된 피청구인 소속 정형외과분과위원회에서 부인되고 있는 점, 청구인이 환자의 통증완화를 통한 일상생활의 복귀에 수술의 목적이 있다고 인정하고 있는 바와 같이 척추후만(Kyhosis)의 교정을 위하여 척추기계(Spinal Instrumentation)를 사용하여야 할 만큼 골절상태가 중한 상태가 아니었음에도 위 척추기계를 사용한 사실을 인정할 수 있는 점 등에 비추어 볼 때 청구인이 위 정○○에게 만곡성형술(kyphoplasty)을 시행하는 데 필요한 수술비와 재료비에 해당하는 의료비용을 과잉진료로 보아 급여비용으로 인정하지 아니하고 이에 해당하는 금액을 급여비용에서 감액 조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.