의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 의료보호환자인 청구외 ○○○에게 관상동맥조영술(Coronary Angiography)을 시행하여 심근경색증을 진단하고, 관상동맥 좌회선지(left circumflex branch, LCX)의 원위(distal portion of LCX, D-LCX)가 80% 정도 막혔으므로 관상동맥중재술(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)을 시행한 후에도 잔여협착이 40%이므로 그물망(Stent ; 관처럼 생긴 그물망, 이하 “스텐트”라 한다)을 삽입하고 그에 따른 의료급여비용을 청구하자 피청구인이 2001. 10. 18. 스텐트 삽입술에 해당하는 급여비용 1,990,990원을 삭감하였고, 청구인의 2001. 12. 26.자 이의신청에 대하여 피청구인이 2002. 2. 7. 기각결정을 하자 청구인이 2002. 5. 18. 행정심판을 청구하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 의료보호환자인 청구외 ○○○에게 가슴통증치료를 위하여 관상동맥조영촬영결과 M-LAD(좌전하행지)에 완전히 막힌 상태(total occulsion)가 나타나 있어 PTCA를 시행하였고, D-LCX에 80%의 협착이 나타나 PTCA를 시행한 후에도 잔여협착이 40%로 확인되어 스텐트 삽입술을 시행하였는 바, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호) Ⅲ. 치료재료중 혈관용 금속스텐트 세부인정기준에 의하면, 관상동맥에 PTCA 후 잔여협착이 35% 이상인 경우 스텐트의 적응증이 된다고 규정하고 있으므로 이를 인정하여 달라고 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 의료급여비용 지급을 위한 심사청구를 받은 사건중 일부 필요한 경우에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 결정하는 데 이 건을 처분함에 있어서 기존의 동 위원회의 아래 심사사례를 참고하였다. 〈심사사례〉 2002. 2. 8. 진료심사평가위원회 내과2분과위원회에서는, “통상 2.5mm 이하의 small coronary arteries의 경피적 관상동맥확장술 또는 스텐트삽입술은 재협착률이 높으므로 모든 작은 혈관에 동 시술 등을 시행하는 것은 타당하지 않음. 다만, 2.5mm 이하의 작은 혈관이라 하더라도 Dissection(혈관박리) 또는 Calcification(석회집적)이 있거나 다른 관상동맥이 모두 막힘이 있는 경우 등에 스텐트삽입술을 선택적으로 실시함이 바람직하다고 판단됨. 따라서 동 사례는 2001. 1～3월 진료분으로서 진료당시의 인정기준(보건복지부고시 제2000-73호, 2001. 1. 1. 시행) 및 진료내역을 참조하여 아래와 같이 심사토록 함” 사례 1 : M-RCA 100% 협착과 D-LAD(RD 2.5mm)의 80% 협착이 있어 M-RCA는 Ballooning하였으나 실패하고 D-LAD Ballooning 후 60%의 잔여협착이 있어 스텐트삽입을 시행한 바, RCA의 완전협착은 있으나 LCX혈관은 순환이 되고 있으며 D-LAD에 혈관박리 등의 문제 없으므로 스텐트삽입술 시행보다 Follow Up Check하는 것이 바람직하다고 판단되어 스텐트삽입술은 인정하지 아니함. 사례 2 : P-LAD(RD 2.54mm)의 92% 협착과 D-LCX(RD 1.93mm)의 88% 협착이 있어 각각 스텐트를 삽입한 바, P-LAD는 비록 Reference Diameter가 2.54로 비교적 작다하여도 부위가 Proximal(상부)이며 심한 Calcification이 있어 Rotablator를 이용하여 Atherectomy후 Ballooning하였으나 67%의 잔여협착이 있었으므로 동부위의 스텐트삽입술은 인정하되, D-LCX부위의 혈관은 너무 작고 재협착률이 높으므로 스텐트삽입술은 인정하지 아니한다고 결정함. 나. 청구인이 환자인 청구외 ○○○에 대한 시술과정을 살펴볼 때, 2001. 5. 14. 관상동맥조영술을 시행하였으나 D-LCX에 80%의 협착이 있어 다시 2.5mm 풍선카테터로 풍선혈관확장술을 시행한 후에도 잔여협착이 40%로 확인되어 스텐트삽입을 시행하였다고 주장하나, D-LCX에 협착은 있으나 가는 혈관으로 재협착률이 높고 고가의 재료인 관상동맥스텐트를 가는 혈관에 혈관박리나 혈류장애 소견없이 스텐트를 삽입함은 스텐트 삽입하지 않은 경우와 비교하여 혈류흐름의 효과가 서로 유사하다고 판단되므로 비용효과면에서 고가의 재료를 사용하기보다 추적관찰하는 것이 보편타당한 진료로 사료되어 의료급여비용를 심사조정한 이 건 처분은 적법․타당하다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호 및 제2001-43호) Ⅲ. 치료재료중 혈관용 금속스텐트 세부인정기준 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판사유서, 이의신청서, 이의신청결정통지서, 피청구인 소속 이의신청위원회의 결정내용, 주치의소견서, 동맥조영촬영결과지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 주치의(○○○)의 소견서에 의하면, 스텐트 삽입에 대하여 “환자 ○○○에게 Distal LCX에 시행한 MAC Stent 2.5mm×17mm(14기압)는 정당하였다고 생각하며 삭감에 대하여 아래의 이유로 납득할 수 없다”고 기재되어 있다. ① Balloon PTCA를 시행하였으나 residual stenosis(잔여협착)가 40% 정도 남았던 상태에서 스텐트 삽입은 정당하다. ② 2.5×17mm(14기압) 스텐트를 14기압 확장하면 2.75mm가 되는 바, 결코 small vessel이라 할 수 없고, 환자의 상태상 꼭 필요한 시술이었다. (나) 청구인이 2001. 12. 26. 피청구인에게 제출한 이의신청서에 의하면, 당시 “본 환자는 2001. 4. 7. 관상동맥조영술 시행후 퇴원한 환자로 chest pain 재발하여 2001. 5. 14. 시행한 coronary angio상 M-LAD에 total occulsion(전체적인 막힘)이 있어 PTCA를 시행하였고, D-LCX에 80%의 협착이 발생하여 PTCA를 시행한 후에도 잔여협착이 40%로 확인되어 스텐트 삽입술을 시행하였다”고 기재되어 있다. (다) 위 ○○○의 관상동맥조영촬영결과 및 수술 영상자료에 의하면, PTCA 시행전의 정상혈관의 구경이 2.5mm이고, 병변의 구경은 0.6mm로서 Guiding Catheter(JL04.0 7F)와 Balloon Catheter(Viv balloon 2.0×20mm, 1개)를 사용하였고, PTCA시술후 넓어진 구경은 1.5mm, 잔여협착은 40%이며, 이어서 삽입한 스텐트는 MAC Stent(2.5×17mm)로 기록되어 있다. (라) 청구인의 위 환자 ○○○에 대한 급여비용의 심사청구에 대하여 피청구인은 2001. 10. 18. 관상동맥조영촬영결과 M-LAD에 total occulsion(전체적인 막힘)이 있어 PTCA를 시행한 부분은 인정하였으나, D-LCX에 대하여는 가는 혈관으로서 재협착률이 높고 고가의 재료인 관상동맥스텐트를 혈관박리나 혈류장애 소견없이 삽입함은 스텐트 삽입하지 않은 경우와 비교하여 혈류흐름의 효과가 서로 유사하다고 판단되므로 비용효과면에서 고가의 재료를 사용하기보다 추적관찰하는 것이 보편타당한 진료로 사료되어 의료급여비용 1,990,990원을 삭감하였고, 청구인이 2001. 12. 26.자 이의신청을 하자 피청구인이 2002. 2. 7. 이를 기각결정(2002. 2. 25. 청구인 접수)을 하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호) Ⅲ. 치료재료중 혈관용 금속스텐트 세부인정기준에서 관상동맥에 PTCA(경피적 혈관성형술) 후 잔여협착이 35% 이상인 경우 스텐트의 적응증이 된다고 규정되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 당시 기존의 심사사례 등을 참조하여 청구외 환자 ○○○에 대하여 PTCA를 시행한 후 잔여협착이 40%로 확인되었으나 고가의 재료인 스텐트의 삽입술을 시행하기 전에 추적관찰하지 아니하고 가는 혈관으로서 재협착률이 높은 상황에서 혈관박리나 혈류장애 소견없이 스텐트를 삽입한 것은 보편타당한 진료로 보기어렵다 하여 이에 해당하는 의료급여비용을 심사조정하였으나, 청구인이 위 ○○○에 대하여 관상동맥조영촬영을 한 결과 D-LCX에 80%의 협착이 발생하여 PTCA를 시행한 후에도 잔여협착이 40%로 확인되어 스텐트 삽입술을 시행한 것이 위 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호) Ⅲ. 치료재료중 혈관용 금속스텐트 적응증에 해당하는 점, 위 ○○○에 대하여 PTCA 및 스텐트삽입술을 시행한 당시(2001. 5. 14.)에는 의료급여 관련법령이나 보건복지부고시상 가는 혈관의 구분에 관한 명확한 기준이 없었으나, 2001. 8. 8. 개정된 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2001-43호) Ⅲ. 치료재료중 혈관용 금속스텐트 세부인정기준중 혈관크기(혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우 스텐트 사용인정)에 의할 때에는 스텐트 인정기준에 해당하는 점 등을 고려하면 이 건 스텐트삽입술은 급여비용 인정기준에 위반된다고 보기는 어렵다 할 것이므로 이에 해당하는 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분은 위법․부당하다고 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유있다고 인정되므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 의결한다.