의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 제3-5요추간 척추간 협착증 및 추간판탈출증으로 입원한 청구외 손○○에게 제3-5요추간 추간판제거술 및 척추경 나사고정술을 시행하면서 사용한 Interbody Carbon Cage(척추고정치료재료) 4개 중 제3-4요추간에 사용한 2개의 Carbon Cage는 제3-4요추간에 심한 골다공증이나 척추골전위가 확인되지 않고, 뚜렷한 instability(불안정성) 또는 이를 초래할 정도의 광범위한 감압술이 필요한 병소를 확인할 수 없어 Carbon Cage 2개에 대한 의료급여비용 137만6,000원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2002. 4. 1. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 9. 5. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 손○○은 1999년 HNP(요추간판탈출증)으로 제4-5요추간 laminectomy(척추후궁절제술)을 시행받았던 환자로, 제3-5요추간 협착증 및 추간판탈출증의 재발로 입원하여 청구인이 위 손○○에게 제3-5요추간 추간판제거술 및 척추경 나사고정술을 시행하면서 제3-4, 제4-5요추간에 치료재료인 Interbody Carbon Cage를 4개 사용하였는 바, 수술 직전의 검사 소견상 제3-4요추간에 심한 불안정성이나 골다공증의 소견은 없었지만, 1차 수술 이후의 퇴행성 변화로 판단되는 심한 디스크 돌출과 요추강 협착증의 소견이 보여 이에 대한 감압술을 시행하는 것이 필요하였고, 수술중 디스크 제거와 추관절 제거 이후의 불안정성이 분명히 관찰되었으며, 2번이나 수술을 시행한 환자에서 임상적 경과를 관찰하는 것보다는 추체간 유합술을 추가하는 것이 좋은 결과를 입을 수 있을 것으로 판단되었는데, 단순 나사못 고정술만으로는 환자의 호전을 기대하기 어려워 불가피하게 Cage 삽입을 통한 추체간 유합술을 한 것이므로 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 손○○의 수술기록지 및 X-Ray film을 참조할 때 제4-5요추간 Fusion(유합술) 수술은 재수술로서 이에 사용한 Carbon Cage 2개는 기인정하였으나, 제3-4요추간은 심한 골다공증이나 심한 척추골전위(Spondylolisthesis)가 확인되지 않고, 뚜렷한 불안정성이나 또는 이를 초래할 정도의 광범위한 감압술이 필요한 병소를 확인할 수도 없으며, 또한 "수술로 인하여 instability(불안정성)가 분명히 발생한 경우"란 수술장에서 확인되는 경우가 아니라, 수술후 경과에서 확인되는 것이므로 수술장에서의 불안정성의 확인은 객관적으로 입증할 수 없고, 불안정성의 기준 또한 모호하고 문헌적 근거도 미흡한 상태인 바, 이러한 사실에 비추어 볼 때, 위 손○○의 경우 척추경 나사고정술만으로도 제3-4요추간에 충분한 안정성을 얻을 수 있을 것으로 판단되므로 제3-4요추간 후방고정술시 사용한 Carbon Cage 2개에 대한 의료급여비용 137만6,000원을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 의무기록지, ○○심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 손○○은 수술당시 40세된 여자환자로서, 1999년 1월 HNP(요추간판탈출증)으로 제4-5요추간 laminectomy(척추후궁절제술)을 시행받고, 2001. 8. 16. low back pain(요통)으로 청구인 병원에 입원하였으며, 청구인이 2001. 9. 6. 위 손○○에 대하여 제3-5요추간 추간판제거술 및 척추경 나사고정술을 시행하면서 제3-4, 4-5요추간에 치료재료인 Interbody Carbon Cage 4개를 사용하였다. (나) 청구인의 위 손○○의 제3-5요추간 추간판제거술 및 척추경 나사고정술시 사용한 Carbon Cage 4개에 대한 의료급여비용의 심사청구에 대하여, 피청구인은 위 손○○의 경우 제3-4요추간에 심한 골다공증이나 심한 척추골전위가 확인되지 않고, 뚜렷한 불안정성이나 또는 이를 초래할 정도의 광범위한 감압술이 필요한 병소를 확인할 수도 없어 척추경 나사고정만으로도 충분히 안정성을 얻을 수 있을 것으로 판단된다는 이유로 2002. 4. 1. 제3-4요추간에 사용한 Carbon Cage 2개에 대한 의료급여비용 137만6,000원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 ○○심사평가위원회 전문위원의 자문을 받아 2002. 9. 5. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) ○○심사평가위원회에서 1996. 3. 20.자로 결정한 후방접근법에 의한 Pedicle Screw를 사용한 척추고정술과 Carbon Cage를 사용한 요추체간 융합술의 병용사용인정기준에 의하면, 1.Spondylolisthesis (척추골전위) Grade ⅡㆍⅢ, 2.Spondylolytic spondylolisthesis GradeⅠ인 경우에도 양쪽 Isthmus defect(협부손상)가 있을 때, 3.Degenerative spondylosis(퇴행성 척추굳음증), disc시 심한 Narrowing이 X-Ray상 명확하게 확인된 경우 Narrowing이 있는 Level에 한하여 인정, 4.Spinal stenosis(척추협착)[양쪽 Facet hypertrophy(단면 비대)있거나, 양쪽 Interverbral foramen(척추사이 구멍)이 좁아져 있을 때, 또는 Ligament thickening(인대 비대) 등이 있을 때]로 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 위 손○○의 수술기록지 및 X-Ray film을 참조할 때 제3-4요추간에는 심한 골다공증이나 심한 척추골전위가 확인되지 않으며, 뚜렷한 불안정성이나 또는 이를 초래할 정도의 광범위한 감압술이 필요한 병소를 확인할 수도 없어 척추경 나사고정만으로도 충분히 안정성을 얻을 수 있는 것으로 인정됨에도 청구인이 제3-4요추간에 Carbon Cage를 사용한 것은 위 인정기준 등 관련규정에 위배된다고 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.