의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 박○○에 대한 좌측대퇴간부에 긴사선형분쇄골절로 골절도수정복술을 시행하면서 체외고정장치를 이용하여 시술한 후, 체외고정술과 체외고정재료대에 대한 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 체외금속고정술을 사지골절도수정복술로 심사조정하고 이에 대한 의료급여비용 1,471,885원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 11. 29. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 4. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 박○○은 놀이기구를 타고 놀다가 Fall down 되어 Fx. femur midshaft Lt.(좌측대퇴골 간부 분쇄골절) 진단하에 2002. 8. 21. CR/ IF & orthofix op 시행하였고, 수술전 환자의 골절상태가 긴 사선형 분쇄골절로 외고정치료가 각 형상을 교정하고 길이를 유지하며 치료하는데 도움이 되고 조기 재활치료에 상승효과를 나타낼 것으로 사료되는 다각적인 측면을 고려하여 체외금속고정을 시술하였으므로 이에 대한 의료급여비용 감액조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 청구외 박○○에게 수술전 환자의 골절상태가 긴 사선형 분쇄골절로 외고정치료가 각 형상을 교정하고 길이를 유지하며 치료하는데 도움이 되고 조기 재활치료에 상승효과를 나타낼 것으로 판단되어 골절도수정복술로 시행하면서 체외고정을 하였다고 하나, 위 환자의 CD film 및 관련자료를 확인하면 개방성골절이나 관절골절이 아니고 간부의 분쇄골절로 그 정도가 복잡하지 않아 C-Arm 가이드하에 골절정복 후 석고고정 등으로 충분히 고정(immobilization)이 가능하여 기심사시 체외고정술(자60-1)을 골절도수정복술(자64가)로 조정하고 또한 체외고정재료대 전액을 심사조정한 피청구인의 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 의사소견서, 경과기록지, 수술기록지, 이의신청처리조서, 진료심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 입ㆍ퇴원기록지에 의하면, 청구외 박○○은 입원당시 9세된 남자환자로서 Fx. femur midshaft Lt.(좌측대퇴골 간부 분쇄골절) 진단으로 청구인 병원에 입원하였고, 청구인이 위 환자에 대하여 2002. 8. 21. CR/ IF & ORTHOFIX OP.를 시행하였다. (나) 청구인 병원의 담당의사 송○○의 의사소견서에 의하면, 청구외 박○○의 병명은 "좌측 대퇴골 간부 분쇄골절"로, 진료소견은 "좌측 대퇴골 간부에 긴 사선형 분쇄골절로 외고정 치료가 각형성을 교정하고 길이를 유지하며 치료하는데 도움이 되고 조기 재활치료에 좋을 것으로 사료됨"으로 각각 기재되어 있다. (다) 피청구인은 청구인이 위 박○○에 대하여 골절도수정복술을 하면서 체외고정술을 시행한 의료급여비용 1,471,885원은 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회(이하 "진료심사평가위원회"라 한다)의 결정사례에 적합하지 않다는 이유로 2002. 11. 29. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 진료심사평가위원회 전문위원의 자문을 받아 2003. 4. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (라) 진료심사평가위원회에서 1992. 2. 18.자로 결정한 체외고정재료대(ilizarov system)에 대한 인정기준 심사사례에 의하면, 골절상병에 사용된 ilizarov system의 적응증 ①관절내복잡골절(Intra-articular comm. Fx(Knee, ankle, wrist, elbow) ②간부(shaft)의 분쇄골절, 개방성골절에 선별적으로 사용시 인정하는 것으로 되어 있다. (마) 피청구인이 제출한 심사결정서에 의하면, traction 후 고수상 석고붕대고정으로 치료가능하고, EF 적응증이 아닌 것으로 기재되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인이 위 환자에 대하여 개방성골절이나 관절골절이 아니고 간부의 분쇄골절로 그 정도가 복잡하지 않아 C-Arm 가이드하에 골절도수정복술 후 체외고정재료대를 사용하지 아니하고도 석고고정 등으로 충분히 고정이 가능한 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 위 환자에게 골절도수정복술 후 체외고정술 및 재료대를 사용한 위 진료재료는 인정기준에 위배된다 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 청구인에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.