의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 2004. 5. 1. - 7. 31.(92일간) 남○○에 대한 욕창ㆍ폐렴 및 요로감염을 입원ㆍ치료하면서 특별한 처치내역이 없이 약물투여만 하였고 기관절개술로 흡입배농만 시행하였다는 이유로 피청구인은 2004. 10. 1. 간호관리료(25%), 병원관리료(35%)는 인정하되 의학관리료(40%)는 삭감한다고 통보하였고, 청구인은 2004. 12. 31. 이의신청을 하였으며, 피청구인은 2005. 1. 25. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 남○○은 욕창ㆍ폐렴 및 요로감염의 증상으로 사지가 마비되고 L-tube, Foley catheter, 기관절개술 상태이었으며, 빠른 쾌유를 기대할 수 없어 병원에서 적극 진료하도록 하였음에도 이에 소요되는 의료비용을 감액한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 의료급여비용 지급을 위한 심사청구를 받은 사건 중 일부 필요한 경우에는 진료평가심사위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 결정하는데 이 건 처분을 함에 있어서 기존의 심사사례 및 지침을 참고하였다. <심사사례> 진료평가심사위원회는 2002. 10. 7. 뇌경색증 등의 상병으로 장기 입원한 자의 진료내역을 살펴볼 때, 환자상태의 변화가 별로 없는 상태로 욕창에 대한 처치 외에는 별다른 치료내역이 확인되지 아니한 경우 입원환자의 의학관리료를 인정하지 아니하도록 하였다. 나. 청구인이 위 남○○에 대하여 시행한 진료기록과 「의료급여법 시행규칙」 제6조 및 제21조제5항의 규정에 의한 「요양급여의 기준에 관한 규칙」, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무처리 기준」, 진료심사평가위원회의 결정사항 등을 참조하여 2004. 5. 1. - 7. 31.(92일간)의 입원진료기간에는 특별한 처치내역이 없고 약물투여만 하였으며 기관절개술로 흡입배농만 시행한 사실이 확인되어 간호관리료(25%), 병원관리료(35%)는 인정하고 의학관리료(40%)를 삭감한 것이므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 의료보호비용심사결과통보서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 2003. 11. 1. ～ 2004. 9. 7. 남○○의 욕창ㆍ폐렴 및 요로감염을 입원ㆍ치료하고 의료급여비에 대한 심사청구를 하였다. (나) 피청구인은 남○○에 대한 2003. 11. 1. ～ 2004. 4. 30.의 입원ㆍ치료비는 모두 인정하고, 2004. 5. 1. ～ 2004. 7. 31.(92일)의 입원ㆍ치료비는 약물만이 투여되고 흡입배농만 시행되었다는 이유로 간호관리료(25%), 병원관리료(35%)는 인정하고 의학관리료(40%) 82만 3,210원은 삭감하였다. (다) 이에 대하여 청구인은 2004. 12. 31. 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2005. 1. 25. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항의 규정에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제1호 가.및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여 비용심사ㆍ지급업무처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항의 규정에 의하면 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 위 인정사실을 종합하여 보면, 피청구인은 청구인이 제출한 진료내역을 검토한 결과 위 남○○에 대한 2003. 11. 1. ～ 2004. 4. 30.의 입원ㆍ치료비는 모두 인정하고, 2004. 5. 1. ～ 2004. 7. 31.(92일)의 입원ㆍ치료비는 약물만이 투여되고 흡입배농만 시행되었다는 이유로 간호관리료(25%), 병원관리료(35%)는 인정하고 의학관리료(40%) 82만 3,210원은 삭감하였던바, 이는 결국 청구인이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여를 하였다고 할 수 없을 것이므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.