의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 버거씨병과 연부조직 괴사로 인한 절단 등으로 입원한 원○○(이하 "이 건 환자"라 한다)의 의학관리료를 청구하였으나, 피청구인은 이 건 환자가 2004. 5. 31. 발가락을 절단하는 수술을 받고 수술부위의 회복이 잘된 상태인데도 특별한 처치 내역 없이 보존적 치료만 하였다는 이유로 2004. 6. 24.부터 2004. 7. 24.까지 입원비의 40%에 해당하는 의학관리료 26만8,440원을 감액조정하여 이를 2004. 10. 1. 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 고혈압 및 고지혈증으로 2004. 4. 27. 및 2004. 6. 1. 내과 협의진찰을, 2004. 5. 4. 비뇨기과 협의진찰을, 상복부 동통으로 2004. 5. 8. 내과진료를, 2004. 6. 14. 신경외과 협의진찰을 각각 받았고, 버거씨병으로 왼쪽 4번째 발가락을 절단하였으나, 그 후로도 다른 발가락의 동통을 심하게 호소하여 진통제를 투여 받은 점을 고려할 때 이 건 환자의 입원은 필수적이었으므로, 입원비의 40%에 해당하는 의학관리료를 삭감한 것은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자는 2004. 4. 26. 버거씨병 등으로 정형외과로 입원하여 2004. 7. 24. 퇴원하였고, 이 건 환자가 입원한 89일 동안의 기록에 의하면, 2004. 5. 31. 발가락을 절단하는 수술을 받은 후에는 발가락 동통과 관련된 증상 변화 기록 외에는 전반적인 상태변화 기록이나 악화소견이 거의 확인되지 않으며, 특별한 증상변화나 응급적인 상황발생이 없는 고정된 환자의 경우 장기간의 입원진료보다 가정간호서비스를 통한 계속적인 치료와 관리를 하도록 권고하고 있어 이 건 환자의 입원기간 중 2004. 4. 26.부터 2004. 6. 23.까지 59일간의 입원료는 전액 인정하고, 다만 2004. 6. 24.부터 2004. 7. 24.까지 30일간의 입원료는 간호관리료(25%)와 병원관리료(35%)는 인정하면서 의학관리료(40%)만을 삭감한 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 입ㆍ퇴원 기록, 의사의 소견서ㆍ타과의뢰서, 퇴원요약지, 입원기록지 및 간호기록지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 77세의 여자 환자로서 버거씨병과 연부조직 괴사 등으로 2004. 4. 26. 정형외과로 입원하였고, 고혈압 및 고지혈증으로 2004. 4. 27. 및 2004. 6. 1. 내과 협의진찰을, 2004. 5. 4. 비뇨기과 협의진찰을, 상복부 동통으로 2004. 5. 8. 내과진료을, 2004. 6. 14. 신경외과 협의진찰을 각각 받았으며, 2004. 5. 31. 버거씨병으로 왼쪽 4번째 발가락을 절단하는 수술을 받았고, 2004. 7. 24. 퇴원하였다. (나) 주치의소견서에 의하면, 이 건 환자는 버거씨병, 연부조직 괴사로 인한 절단, 조직 괴사 등이 지속적으로 합병되었고, 만성 위장 장애로 인하여 대단한 식욕부진 및 전신 조건 악화로 인하여 가료가 장기화된 것으로 되어 있다. (다) 간호기록지에 의하면, 이 건 환자는 2004. 5. 31. 발가락 절단 수술을 받은 후 2004. 6. 1.부터 2004. 7. 24.까지 발가락 통증과 관련된 기록 외에는 수술 상태에 관한 변화 기록이나 악화 소견 등은 확인되지 아니한다. (라) 피청구인은 2004. 10. 1. 청구인이 이 건 환자에게 이 건 환자가 2004. 5. 31. 발가락을 절단하는 수술을 받고 수술부위의 회복이 잘된 상태인데도 특별한 처치 내역 없이 보존적 치료만 하였다는 이유로 2004. 6. 24.부터 2004. 7. 24.까지 입원비의 40%에 해당하는 의학관리료 26만8,440원을 감액조정하는 이 건 처분을 하였다. (마) 보건복지부장관은 2000. 12. 30. 입원료 세부항목의 의미에 관하여 다음과 같이 고시(제2000-73호)하였다. ① 의학관리료 : 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함. ② 간호관리료 : 간호사의 투약, 주사, 간호, 상담 등의 비용뿐만 아니라 간호기록지 작성, 환자 진료보조 행위 등의 비용 포함. ③ 병원관리료 : 비품 및 부대시설을 포함한 공간점유 사용비, 환자복, 침구 등 세탁비용, 비품 및 시설관리비용(인건비ㆍ전기료ㆍ수도료ㆍ수리비용 등), 시설 감가상감비 등 포함. (바) 중앙진료심사평가조정위원회는 2004. 12. 4. 장기 입원의 사유가 확인되지 아니하여 입원료를 조정할 경우에는 전체 입원료를 조정함이 원칙이며, 부득이 진료내역 등을 감안하여 부분조정이 필요하다고 판단되는 경우에는 항목별 비율을 참조하여 의학관리료 및 간호관리료 등 사례별로 심사하도록 결정하였다. (사) 중앙진료심사평가조정위원회는 2002. 10. 7. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니되므로 진료내역을 참조하여 다음의 사례와 같이 심사하도록 결정하였다. ① A 사례 : 우측 중 대뇌 동맥 경색증으로 2001. 7. 30. 처음 입원한 후 2001년 12월 진료분인 이 건은 의사소견서상 뇌경색의 재발 가능성 등으로 입원을 하였다고 하나, 진료내역을 참조할 때 운동약화ㆍ말더듬증 등이 남아 있으나 안정적인 상태이고 물리치료 외에는 별다른 치료 내역이 확인되지 아니하므로 의학관리료를 인정하지 아니함. ② B 사례 : 만성신부전증, 당뇨병 등으로 2001. 5. 15. 처음 입원한 후 2002년 1월 진료분인 이 건은 진료내역을 참조할 때 치질출혈이 있다고는 하나, 이에 대한 처지 등 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 의학관리료를 인정하지 아니함. ③ C 사례 : 뇌경색증 등으로 2001. 9. 11. 처음 입원한 후 2001년 12월 진료분인 이 건은 의사소견서상 욕창치료를 위해 장기입원하였다고는 하나, 환자상태 변화가 별로 없는 상태로 욕창에 대한 처치 외에는 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 의학관리료를 인정하지 아니함. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호 및 제6호의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원 불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니되고, 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자는 2004. 4. 26.부터 2004. 7. 24.까지 청구인 병원에 입원한 사실은 인정되나, 위 인정사실에 의하면, 중앙진료심사평가조정위원회는 환자상태 변화가 별로 없는 상태에서 별다른 치료내역이 확인되지 아니하는 경우에는 의학관리료 등을 인정하지 아니하도록 결정한 바 있고, 간호기록지 등에 의하면 이 건 환자는 2004. 5. 31. 발가락 절단 수술을 받은 후 2004. 6. 1.부터 2004. 7. 24.까지 발가락 통증과 관련된 기록 외에는 수술 상태에 관한 변화 기록이나 악화 소견 등은 확인되지 아니하여 왼쪽 4번째 발가락 수술 후 특별한 증상이나 응급적인 상황이 발생하지 아니한 환자에 대하여 장기간 입원진료를 한 것이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 요양급여를 행하였다고 보기는 어려우므로, 피청구인이 2004. 6. 24.부터 2004. 7. 24.까지 입원료의 40%에 해당하는 의학관리료을 감액조정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.