의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 무릎절단술 시행 후 지속적인 감염으로 인한 개방성 상처 및 급성신부전으로 2004. 1. 27.부터 2004. 9. 25.까지 입원한 김○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 한 감염치료 및 재활치료(이하 "이 건 의료급여"라 한다)에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 11. 4. 위 의료급여가 의료급여적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 입원료 60일에 대한 의학관리료(40%)를 조정하기로 심사하여 536,880원을 감액조정하고 청구인에게 이를 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 2000년 7월 슬관절 치환술 후 감염으로 무릎절단술을 시행한 이래 지속적인 감염으로 개방성 상처를 가지고 있어 감염치료 및 재활치료를 받은 것으로, 급성신부전이 만성신부전으로 진행되는 양상으로 인해 전신쇠약 상태가 호전되지 않았고, 대퇴절단 후 의지착용 및 관리, 착용상태에서의 보행훈련, 근력증강 등의 재활과정이 다른 환자에 비해 길어짐에 따라 퇴원이 지연되었던바, 재활치료가 원래 다른 진료에 비해 개인차가 뚜렷하여 수주 또는 수개월의 차이가 날 수 있는 부분이고 이 건 환자는 전신상태가 좋지 않아 부득이 재활치료가 길어진 것이므로 이 건 의료급여는 적정진료로 이 건 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 이 건 환자는 퇴행성관절염으로 2000년 7월 슬관절 치환술, 2000년 11월 재치환술을 시행한 이후 계속적인 감염으로 2002년 2월 이를 모두 제거하고 2003년 3월 우측무릎절단술을 하고 2004. 1. 20. 퇴원하였다가 같은 달 27일 피청구인 의료기관에 재입원하여 감염상처에 대한 변연절제술 및 창상봉합술 등을 받았고, 2004. 6. 24. 재활의학과로 전원하여 휠체어 보행하면서 물리치료와 다리보조기를 착용하고 보행연습을 주로 하면서 장기간 입원한 것이 확인되는바, 2004. 7. 27.부터 퇴원일인 2004. 9. 25. 까지는 물리치료를 시행한 것 외에는 별다른 진료내역이 확인되지 아니하고, 호흡 및 혈압 등의 활력징후가 안정적이고 의식상태도 정상이며 운동과 보행을 열심히 하여, 전반적인 상태변화기록이나 악화소견 등이 확인되지 않고 응급적인 상황발생이 없는 고정된 환자상태에서는 장기간 입원진료보다 가정간호서비스를 통한 계속적인 치료와 관리를 하도록 권고하고 있으므로, 이 건 환자에 대한 입원료 중 부분조정이 필요하다고 판단되어 간호관리료(25%) 및 병원관리료(35%)는 인정하면서 60일에 대한 의학관리료(40%)는 조정하는 이 건 처분을 한 것이므로, 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판점검소견 및 심사결정서, 의료급여진료비심사결과통보서 및 작업자별 삭감내역 통보서, 이의신청서, 의사소견서, 입퇴원기록지, 경과기록지, 협의진단기록지, 간호진행기록지, 검사결과지 등 각 사본의 기재에 의하면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자(82세, 여)는 퇴행성관절염으로 2000년 7월 슬관절전치환술을, 2000년 11월 재치환술을, 2003년 3월 우측무릎절단술을 시행하고 2004. 1. 20. 퇴원하였다가, 같은 달 27일 피청구인 의료기관에 재입원하여 감염상처에 대한 변연절제술 및 창상봉합술 등을 받고, 2004. 6. 24.부터 퇴원일인 2004. 9. 25.까지는 재활의학과에서 물리치료 및 재활치료를 받았다. (나) 2004. 7. 27.부터 2004. 9. 25.까지의 이 건 환자의 진료기록 및 간호기록에 의하면, 물리치료 외에 별다른 진료내역이 확인되지 아니하고, 휠체어 보행하면서 다리보조기를 착용하고 보행연습과 운동을 하였고, 호흡 및 혈압 등의 활력징후는 안정적이고 의식상태는 정상인 것으로 나와 있다. (다) 청구인이 2004. 10. 13. 이 건 환자에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 11. 4. 이 건 환자에 대한 60일간(2004. 7. 27. ～ 2004. 9. 25.)의 입원치료에 따른 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 간호관리료(25%) 및 병원관리료(35%)는 인정하면서 의학관리료(40%) 536,880원을 조정하는 이 건 처분을 하였다. (라) 이에 대하여 청구인이 2005. 1. 26. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2005. 5. 13. 같은 이유로 청구인의 이의신청을 기각하였다. (마) 보건복지부장관의 2000. 12. 30.자 고시 제2000-73호(행위)에 의하면, 입원료의 세부항목은 다음과 같다. - 다 음 - 1. 입원환자의의학관리료 : 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함. 2. 입원환자 간호관리료 : 간호사의 투약, 주사, 간호 상담 등의 비용 뿐만 아니라 간호기록지 작성, 환자진료보조행위 등의 비용포함. 3. 입원환자 병원관리료 : 비품 및 부대시설을 포함한 공간점유 사용비, 환자복, 침구 등 세탁비용, 비품 및 시설관리비용(인건비, 전기료, 수도료, 수리비용 등) 시설 감가상각비 등 포함. (2) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호, 제3호 및 제6호의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원 불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니되고, 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조 제2항에 의하면, ○○심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○평가위원회의 심의를 거쳐 ○○심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자는 물리치료 외에 별다른 진료내역이 확인되지 아니하고, 휠체어 보행을 하면서 다리보조기를 착용하고 보행연습과 운동을 하면서 호흡 및 혈압 등의 활력징후는 안정적이고 의식상태는 정상이었던 것으로 전반적인 상태변화기록이나 악화소견 등이 확인되지 않고 응급적인 상황발생이 없는 고정된 상태였으며, 진료기록상 장기간 입원진료를 시행할만한 객관적인 소견이 미비하므로 이 건 의료급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 요양급여를 행하였다고 보기는 어렵고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.