의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 조○○의 혈우병 및 관절증을 치료하기 위하여 행한 그린모노 주사 투여 등에 대한 의료급여비용 557만 648원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2001. 10. 15. 그 비용을 감액조정하여 결과를 통지하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 4. 1. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 조○○은 20세된 남자환자로 1992년 Lt Knee Op 시행한 후 혈관절증으로 치료를 받았으며 이후로도 계속 운동장애가 생겨서 관절경수술을 시행하였으나 관절통증이 지속되어 입원하여 물리치료와 Factor Ⅷ 주사 및 진통제를 투여하였고 2000. 12.부터는 ○○병원에 입원하여 집중적인 물리치료를 하면서 페치딘(Pethidine)을 투여해야만 통증이 조절되었으며 2001. 3. 퇴원후 청구인병원의 소아과에 입원하여 혈관절증과 통증치료를 하였으나 슬관절 외에도 고관절, 견관절에도 혈관절증이 생겨나 MRI 상 Cartilage Meniscus Defect가 있어 통증조절이 어려우며 정형외과 협진상 인공관절치환술이 필요하나 환자의 나이나 상태로 보아 어려운 실정이므로 일주일에 2 ～ 3회 그린모노를 투여하여야 했으며 혈우병 환자의 혈관절증의 치료에 있어 심할 경우 Factor Ⅷ을 kg당 25unit씩 증세가 좋아질 때까지 매일 투여하고 증세가 좋아진 후에는 약 7 ～ 10일 동안 2일에 한번씩 투여하도록 되어 있으며 또 다른 방법으로는 Factor Ⅷ을 kg당 25unit를 12시간 간격으로 2번 준 후 증세호전이 없으면 2일 더 12시간 간격으로 투여하도록 되어 있으므로 위 환자의 몸무게 56kg에 25unit로 투여한다면 그린모노가 1일 6개가 필요하고, 그린모노 6개 투여시에도 관절이 호전되지 않으면 동일하게 6개씩 12시간 간격으로 재투여가 불가피함에도 불구하고 1일 5개로 심사조정되었는 바 환자의 전반적인 상태와 의사의 소견을 감안할 때 이에 대한 의료급여비용 감액조정은 부당하다. 나. 청구외 조○○은 몸무게를 감안하여 6 vial 용량이 투여되어야 하나 실제 대부분이 3 vial에서 5 vial로 감량하여 투여되었으며, 혈관절증으로 통증이 심한 경우에만 6 vial을 2번 사용하고 대부분 그 다음날은 투여하지 아니하였으며 또한 치료방법에 따라 12시간 간격으로 2번 투여되더라도 총 8개로 투여하였다. 그리고 혈관절증이 지속되어 치료과정에서 계속 환자의 상태를 지켜보던 중 2001. 5. 28. 다시 항체검사를 실시하였으며 이 음성결과 또한 반복적인 출혈이 항체로 인한 것이 아니라고 판단되어 그린모노를 계속 투여하였다. 따라서 지속되는 혈관절증에 따른 경과기록이 없거나 거의 매일 6 vial로 투여되었다는 이유로 피청구인이 이 건 처분한 것은 부당하다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은 청구외 조○○이 청구인병원에 2001. 3. 5. 입원하면서 같은 해 5. 11.까지 환자경과기록이 없고 같은 해 5. 12., 5. 25., 5. 28., 6. 1., 6. 12., 6. 14., 6. 24., 7. 3., 7. 10., 7. 17., 7. 24., 7. 31.에 painful swelling, tenderness, bursing 증상이 있고 심한 관절통으로 염산페치딘주사를 1 ～ 2시간 간격으로 투여하면서 타 진료내역이 없는 점과 정신과 진료를 권유한 점 등을 고려하여 볼 때 drug addiction환자로 판단되어지며, 동건에 대한 ○○심사평가위원회에서 2001. 12. 6.부터 2002. 2. 27.까지 입원 또는 외래에서 거의 매일 장기간 투여한 그린모노 주사에 대하여는 입원시에만 출혈 episode가 있었던 것으로 판단되므로 1일 25 iu/kg(6vial)로 22일만 인정하도록 결정한 점과 2001. 3. 5.부터 2001. 7. 31.까지의 기간에도 거의 매일 장기적으로 투여된 점을 감안할 때 1일 22 iu/kg(6vial)로 22일만 인정하도록 결정한 점과 2001. 3. 5.부터 2001. 7. 31.까지의 기간에도 거의 매일 장기적으로 투여된 점을 감안할 때 1일 22 iu/kg(5vial)로 총투여일수 73일을 모두 인정하고 38vial 조정한 결정은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 의사 소견서, 수술기록지, ○○심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 조○○은 입원당시 20세된 남자환자로서 혈우병 및 관절증을 치료하기 위하여 2001. 4. 16. ～ 2001. 7. 31. 청구인 병원에 입원하여 청구인은 위 환자에게 그린모노 주사를 1일 3 ～ 12개씩 총 73일 투여하였다. (나) 피청구인은 청구인이 위 조○○의 치료에 사용한 그린모노 주사에 대하여 의료급여법시행규칙 제6조의 규정에 의한 요양급여의기준에관한규칙, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의한 요양급여비심사․지급업무처리기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○심사평가위원회(이하 “○○심사평가위원회”라 한다)의 결정사항 등을 참고하여 1일 5개씩 73일 인정하여 총 38개를 불인정하여 의료급여비용 557만 648원의 비용을 감액조정하여 2001. 10. 15. 의료급여비용심사결과통지서를 발송하자 이에 청구인이 이의신청을 하였고, 피청구인은 ○○심사평가위원회 상근심사위원의 자문을 받아 2002. 4. 1. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) ○○평가원 이의신청위원회는 청구인의 “입원 5월 조○○(혈우병) 그린모노 168개중 16개 삭감에 대한 이의신청”에 대하여 진료일 46일 비교 2001. 5. 31.까지 투여량 참조하여 25 iu/kg 투여로 인정하였으므로 기 심사결정 내용이 타당하므로 불인정하였고, 청구인의 “입원 6월 조○○(혈우병) 그린모노 118개중 13개 삭감에 대한 이의신청”에 대하여 진료내역 검토결과 그린모노는 1일 용량에 대하여 추가 인정할 만한 타당한 사유가 없다는 이유로 불인정하였고, 청구인의 “입원 7월 조○○(혈우병) 그린모노 105개중 9개 삭감에 대한 이의신청”에 대하여 장기입원의 사유가 없고 Factor 8 치료원칙에도 장기투여를 납득키 곤란하며 페치딘 투여내역 비교, 페치딘 중독환자로 사료된다는 이유로 이의를 인정하지 아니하였다. (라) 청구외 조○○의 치료를 담당한 청구외 박○○의 2002. 6. 23.자 소견서에 의하면, 위 환자는 혈우병이 있는 20대 남자환자로서 2001. 3. 청구인병원의 소아과에 입원하여 혈관절증과 통증치료를 하였으며 슬관절 외에도 고관절, 견관절에도 혈관절증이 생겨나 일주일에 2 ～ 3회 그린모노를 투여해야 했으며 페치딘(pethidine) 투여도 불가피하였고, 혈액학 교과서에 의하면 혈우병환자의 혈관절증 치료에 있어서 혈관절증이 심할 경우 factor Ⅷ을 kg당 25 unit씩 증세가 좋아질 때까지 매일 투여하고 증세가 좋아진 후에는 약 7 ～ 10일 동안 2일에 한번씩 투여하거나, 또는 factor Ⅷ을 kg 당 25unit를 12시간 간격으로 2번 준 후 증세호전이 없으면 2일 더 12시간 간격으로 주게 되어 있으므로, 위 환자의 경우 몸무게 56kg에 kg당 25 unit로 그린모노가 6개 필요하지만 그린모노 6개 투여시에도 관절이 호전되지 않으면 동일하게 6개씩 12시간 간격으로 재투여가 불가피하였으며, 특히 위 환자의 경우 MRI상 cartilage meniscus defect가 있어 pain control이 어려우며 정형외과 협진상 인공관절 치환술이 필요하나 환자의 나이나 상태로 보아 이 또한 어려운 실정이라고 기재되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사․조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 “○○평가원”이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 위 조○○에 대한 그린모노 주사 투여에 대하여 진료내역과 관련규정을 참조하여 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.