의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 신○○의 가슴통증을 치료하기 위하여 관상동맥 좌전하행지(M-LAD)와 관상동맥 좌회선지(LCX)에 각각 관상동맥확장술(PTCA)를 시술하였으나 LAD에 사용한 Balloon Catheter의 의료급여비용 1,085,220원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2001. 11. 30. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 3. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 청구외 신○○은 관상동맥조영촬영에서 M-LAD 90%, M-LCX 80%, RCA OS 30-40%의 협착으로 진단되어 LCX에 먼저 Balloon을 시작하다가 사고가 생기면 더 힘들어 LAD 병변이 LAD 입구에 가까운 상층부였기 때문에 먼저 4.0mm Balloon으로 시술을 시작하였고, LAD 시술 성공 후 LCX 시술시는 정상혈관이 3.5mm여서 4.0mm Balloon을 쓸 수는 없었고 시술 후 혈관박리가 생길 가능성이 거의 확실하므로 혈관의 크기에 맞는 3.5mm Balloon을 추가로 쓸 수 밖에 없었다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구외 신○○에 대한 영상자료 등을 검토한 결과 LAD 병변의 정상혈관이 4.0mm라고 하더라도 약간 작은 3.5mm 정도로도 Balloon후 Stenting할 수 있음에도 불구하고 4.0mm와 3.5mm Balloon Catheter를 각각 사용한 것은 비용효과 면에서 바람직하지 않다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역, 의사소견서, 관상동맥조영촬영결과지 및 영상자료 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 신○○은 가슴통증으로 입원한 63세의 여자환자로서 청구인이 이를 치료하기 위하여 관상동맥조영촬영결과 좌관상동맥 LAD(정상혈관 4.0mm)와 LCX(정상혈관 3.5mm)에 협착이 있어 관상동맥확장술을 시행하였다. (나) 청구인이 관상동맥확장술을 시행하면서 LAD 병변에 4.0mm Balloon Catheter를 사용한 후에 LCX 병변에 3.5mm Balloon Catheter를 추가로 사용하였다. (다) 청구인의 청구외 신○○에 대한 급여비용의 심사청구에 대하여 피청구인은 영상자료를 검토한 결과 LCX 병변의 정상혈관이 3.5mm이고 LAD 병변의 정상혈관이 4.0mm이므로 3.5mm Balloon Catheter 1개만으로도 양 병변의 시술이 가능함에도 4.0mm와 3.5mm Balloon Catheter를 각각 사용한 것은 비용효과 면에서 바람직한 진료가 아닌 것으로 판단하여 4.0mm Balloon Catheter에 대한 의료급여비용 1,085,220원을 감액조정하였다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사․조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 청구인이 청구외 신○○에게 LAD 병변에 4.0mm Balloon Catheter를, LCX 병변에 3.5mm Balloon Catheter를 각각 사용한 것에 대하여 진료내역, 영상자료 및 관련규정을 검토한 결과 LCX 병변의 정상혈관이 3.5mm이고 LAD 병변의 정상혈관이 4.0mm이므로 3.5mm Balloon Catheter 1개만으로도 양 병변의 시술이 가능함에도 4.0mm와 3.5mm Balloon Catheter를 각각 사용한 것은 비용효과 면에서 바람직한 진료가 아니라고 하여 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.