의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 2001. 11. 14. 청구외 심○○에 대하여 약제 14일분을 원외처방하고, 당일 약제 63일분을 원내처방하면서 피청구인에게 의료급여비용을 청구하자 피청구인이 2002. 2. 27. 원내 및 원외 중복처방을 이유로 원외처방한 약제에 대한 194,850원의 의료급여비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2002. 6. 3. 이의신청을 하자 피청구인이 2002. 8. 30. 원외처방한 약제 중 원내처방한 약제와 중복되지 아니한 약제 부분에 대한 28,270원의 의료급여비용을 인정해 주고 166,580원의 의료급여비용만을 감액하는 것으로 심사 조정하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 청구외 심○○은 신장이식 시행 후 지속적인 투약이 필요한 환자로서 투약을 해 오던 중, 2001. 11. 14. 신경과로 방문한 위 심○○의 강력한 요구에 따라 원외처방을 하였고, 위 심○○이 당일 오후에 신장내과로 다시 방문하여 원내처방을 하였던 바, ○○평가원에서 원내 및 원외 동시투여라는 사유만으로 원외처방한 약제 부분의 의료급여비용을 삭감한 것은 부당한 처사라고 사료되므로 청구인의 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분은 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 청구외 심○○은 10년전 만성신부전증으로 진단을 받고 1996년 신장이식술을 시행한 환자로서 의약분업 예외 구분코드 23(장기이식을 받은 자, 후전성면역결핍환자)에 해당하므로 원내처방하여야 함에도 불구하고 청구인은 2001. 11. 14. 오전 위 심○○이 강력히 원한다는 이유로 위 심○○에게 산디문뉴오랄연질캅셀, 삐콤정, 유한스프렌딜지속정 및 폴린정에 대하여 14일분을 원외처방하고, 같은 날 오후에 동일한 약제를 63일분을 원내처방한 것이 분명한 바, 의료기관의 과잉처방으로 인하여 의료급여기금에 손해를 발생하게 하였을 경우 그 비용은 원인행위를 제공한 의료기관이 부담하는 것이 타당하다는 보건복지부의 법령해석 등을 참조하여 볼 때 같은 날 동일한 약제를 원내외로 중복처방함은 의료기관의 책임이므로 원내처방한 약제비만 인정하고 원외처방한 약제비를 감액조정하는 것으로 의료급여비용을 심사 조정한 이 건 처분은 타당하므로 청구인의 주장은 기각되어야 한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조제8항 국민건강보험법제43조제9항 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표1 국민건강보험법시행규칙 제12조제6항 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 건강보험요양급여비용청구방법,심사청구서․명세서서식및작성요령(보건복지부고시 제2000-73호) 별표7 의약분업 예외 구분코드 23(장기이식을 받은 자, 후천성면역결핍증환자) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양급여비용명세서, 이의신청서, 이의신청결정서, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구인은 청구외 심○○에 대하여 신장이식을 시행 후 지속적으로 투약해 온 사실이 있다. (나) 청구인은 2001. 11. 14. 오전 청구외 심○○에 대하여 한일셀벡스캅셀, 큐란정, 사미온정10mg, 삐콤정, 유한스프렌딜지속정5mg, 폴린정, 산디문뉴오랄연질캅셀100mg, 대화와르파린나트륨정 및 아스피린프로텍트정100mg의 약제 14일분을 원외처방하고, 같은 날 오후 위 심○○에 대하여 삐콤정, 유한스프렌딜지속정5mg, 폴린정, 산디문뉴오랄연질캅셀100mg의 약제 63일분을 원내처방한 후 피청구인에게 의료급여비용을 청구하였다. (다) 피청구인은 2002. 2. 27. 청구인이 원외처방한 약제에 대한 194,850원의 의료급여비용 전액을 원내 및 원외 중복처방을 이유로 감액조정하였다. (라) 청구인은 2002. 6. 3. 피청구인이 감액조정한 194,850원의 의료급여비용에 대하여 이의신청을 하였다. (마) 피청구인은 2002. 8. 30. 청구인이 원외처방한 약제 중 원내처분한 약제와 중복되지 아니하는 약제에 대한 28,270원의 의료급여비용을 인정하고 원외처방한 약제 중 원내처방한 약제와 중복되는 약제에 대한 166,580원의 의료급여비용만을 감액하는 것으로 심사 조정하였다. (바) 청구인은 2002. 11. 26. 감액조정된 166,580원의 의료급여비용에 대하여 이 건 청구를 하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구․심사․지급의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표1(제2호나목은 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표1의 제1호 가목 및 다목에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 의료급여비용심사결과통보서 및 의료급여비용지급통보서의 서식과 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의한 의료수가의기준및일반기준(보건복지부고시 제2001-74호) 제24조의 규정에 의하면, 동 고시에 규정하지 않은 사항에 대하여는 「요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호)」 및 「건강보험요양급여비용청구방법,심사청구서․명세서서식및작성요령(보건복지부고시 제2000-73호)」 등을 준용한다고 되어 있고, 「요양급여비용심사․지급업무처리기준」의 제4조제1항의 제3호 및 제4호의 규정에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 ○○평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있으며, 「건강보험요양급여비용청구방법,심사청구서․명세서서식및작성요령」 별표7의 의약분업 예외 구분코드 23의 규정에 의하면, 장기이식을 받은 자 등은 원내처방을 하도록 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구외 심○○은 장기이식을 받은 자로서 원내처방대상자임에도 불구하고 청구인이 원외처방을 한 사실이 분명하고, 더구나 같은 날짜에 동일한 약제를 원내외로 중복처방하여 의료급여기금에 손해를 발생하게 한 사실이 분명하므로 환자가 강력히 요구하였다는 이유만으로는 중복처방된 약제 부분의 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.