의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인 병원은 청구외 불상○○(성이 불명이고, 이름이 ○○임) 에게 의식상태가 혼미하고 반측마비 상태로 타병원에서 전원되어 급성경막외출혈(Acute EDH)이 있어 응급수술 후 고열 및 욕창증세가 있고 기관내흡인, 비강영양, 체위변경 등의 치료를 하여 여러 가지 상태로 볼 때, 집중치료실에서의 치료는 불가피하여 집중치료실에서 42일 동안 입원진료한 후, 이에 대한 의료급여비용을 심사평가기관인 피청구인에게 청구하였으나, 이에 피청구인은 2002. 9. 25. 위 환자의 전반적인 진료내역과 진료심사평가위원회의 결정사항을 참조하여 집중치료실입원료 42일중 21일은 중환자실로 인정하고 21일은 기준병실입원실료로 인정하면서 이에 대한 의료급여비용 669,270원을 심사ㆍ조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 2. 21. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 불상○○은 stuporous mentality와 Lt side weakness 있어 타 병원에서 전원되었고, 응급실에서 촬영한 CT상 Acute EDH, hemorrhagic contusion, T-SAH, IVH, SDH& skull fx 있어 응급수술한 자로서, 수술 후 항생제와 wd. dressing등을 치료하던 중 fever 상승하고 bed sore진행하면서 pneumonia발생, general condition poor 하여 중환자실로 전원되었고, 중환자실에서도 계속 diarrhea하여 치료하였으며, 전해질 불균형이 있어 교정하면서 daily sore dressing시행하였고, 환자상태가 어느정도 호전되어 일반병실로 옮겼으나 다시 39도까지 fever 상승하면서 pneumonia 진행되고 호흡이 40-50회/min으로 증가하였으며, blood culture에서 균이 동정되고 sepsis 소견보여 집중치료를 위해 다시 중환자실로 전원하였고, 자가호흡이 곤란하고 저알부민혈증발생, 각종 검사소견이 abnormal 하는 등 상태가 나빠졌으며 ventilator apply, 항생제 치료하면서 suction, feeding 체위변경 등의 치료를 하였던 환자로 당시 환자의 여러 가지 상태로 볼 때, 집중치료실에서의 치료는 불가피하므로 이에 대하여 집중치료실 입원료를 심사조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구인이 타병원에서 전원된 청구외 불상○○은 2002. 5. 1.- 동년 6. 17.(48일) 동안 2002. 5. 1.- 동년 5. 27.까지는 집중치료실에, 2002. 5. 28.- 동년 6. 2.까지는 일반병실에, 2002. 6. 3.- 동년 6. 17.까지는 집중치료실에 입원진료하였음이 확인되며, 기심사시 2002. 5. 1.- 동년 2002. 5. 6.(6일)까지는 계속 집중치료실에 입원 중으로 상태변화 등을 참조하여 집중치료실입원료를 인정하였고, 또한 2002. 6. 2.까지는 일반병실에 입원진료하고 있다가 2002. 6. 3.에 고열이 지속되고 빈호흡(호흡수 40-50회/min)으로 상태가 악화되어 집중치료실로 다시 전실하여 인공호흡기로 2002. 6. 17.(15일간)까지 입원진료하다가 사망하여 집중치료실입원료를 인정하였으나, 2002. 5. 7.-2002. 5. 27.까지는 환자의 의식이 혼미(stuporous mentality)한 상태로 변화가 없고, 활력징후(v/s:혈압 130/80mmHg, 체온 36.5°-37.5°)도 안정적이고 인공호흡기 없이 산소호흡(Ο₂ 2L/min)을 하고 있으며 욕창드레싱만 매일하고 있는 상태이고 2002. 5. 12.에는 V-P shunt(2002. 4. 12.시행, 뇌복막강우회로조정술) 후 큰 변화가 없으며, 생명보조장치도 필요한 상태가 아니고 활력징후(vital sign)등의 변화도 안정적이므로 이를 이유로 청구인의 의료급여비용을 심사조정한 피청구인의 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험법 제56조 및 제59조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표1 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 입ㆍ퇴원기록지, 이의신청서 및 결정서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 답변서등 각 사본기록에 의하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 불상○○은 당시 72세된 남자환자로서 타병원에서 전원되어 급성경막외출혈(Acute EDH)이 있어 응급수술 후 2002. 1. 14.에 입원하여 인공호흡기 부착 및 항생제 치료하면서 기관내흡인, 비강영양, 체위변경 등의 치료를 하여 집중치료실에서 입원치료하였고, 2002. 6. 17. 사망하였다 (나) 청구인의 위 환자 불상○○에 대한 의료급여비용의 이의신청에 대한 결정내용 등에 의하면, 집중치료실료는 진료상 반드시 필요하여 별도의 시설 및 인력을 갖춘 중환자실에서 집중적으로 치료한 경우에 한하여 인정되며, 첨부된 진료기록부상의 진료내역 참조하여 재검토 결과 피청구인은 청구인에 대하여 2002. 9. 25. 의료급여비용 669,270원을 심사 조정하였고, 청구인이 이에 이의신청을 제기하자 피청구인이 2003. 2. 21. 기각결정을 하였다. (다) 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제2부제1장 기본진료로[산정지침]2.나.(4)에 의하면, 집중치료실입원료는 "중환자를 집중치료할 수 있는 적정인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실(ICU)이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자(성인 또는 소아 집중치료실 입원료) 또는 신생아(신생아 집중치료실 입원료)를 집중치료실에서 진료한 경우"에 산정하도록 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인이 타병원에서 전원된 청구외 불상○○은 2002. 5. 1.- 동년 6. 17.(48일) 동안 42일은 집중치료실에, 6일은 일반병실에 입원진료하였으나, 2002. 5. 7.-2002. 5. 27.(21일)까지는 환자의 의식이 혼미한 상태로 변화가 없고, 활력징후도 안정적이고 인공호흡기 없이 산소호흡을 하고 있으며, 욕창드레싱만 매일하고 있는 상태이고, 2002. 5. 12.에는 V-P shunt(2002. 4. 12.시행) 후 큰 변화가 없어 생명보조장치도 필요한 상태도 아니며, 활력징후 등의 변화도 안정적인 점 등에 비추어 볼 때, 환자의 상태가 42일 동안 집중치료실에서 입원치료를 할 만한 사유가 없으므로 위 환자에 대한 집중치료실 입원료는 위 인정기준 등 관련규정에 위배된다고 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 청구인에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.