의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 청구외 이○○에 대한 집중치료실 입원료 388,540원, 박○○에 대한 집중치료실 입원료 109,620원, 심○○에 대한 의학관리료 401,964원 및 조○○ㆍ김○○ㆍ조△△ 등 3인에 대한 의학관리료 등 11,038,143원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 5. 21. 그 비용을 각각 감액조정하자, 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 10. 15. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 이○○는 평소 고혈압이 있던 자로서 오심, 구토가 있으면서 사지마비, 의식혼미 상태로 응급실에 내원하여 뇌경색 진단을 받고 혈전용해제 투여 후 중환자실로 옮겨 기관내삽관 유지 상태로 치료 중 호흡곤란이 심해져 흡인성 폐렴으로 기관절개술을 시행하였으며, 항생제 치료 및 활력증상이 불안정하면서 전반적인 상태가 불량하여 중환자실에서 12/31-1/28까지 입원치료를 하였고, 청구외 박○○은 심한 두통이 있어 응급실에 내원하여 CT 및 4-vessel angio 시행하여 뇌동맥류로 진단되어 파열 및 응급수술 여부를 결정하기 위하여 2/17-2/20까지 중환자실에 입원하였으며, 청구외 심○○은 요관암, 간전이, 만성신부전증, 수신증으로 입원진료 중 상태가 저하되어 혈액투석 시행 중 투석관의 감염으로 고열이 지속되어 항생제 치료를 하였으나 증상의 호전이 없고 사지부종이 심하여 장기간 입원하게 되었고 결국은 상태가 나빠져서 사망하였는바, 진료기록부를 참조하여 이 건 처분을 취소해 달라고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 이○○는 ‘02. 1. 8.(중환자실 9일째) 호흡곤란 소견이 없고 여전히 자각증상 없이 사지마비 상태였으며, 1월 7일 균배양 검사상 자라는 균이 없었으나, 1월 9일 객담 균배양 검사상 균이 동정되어 여러 종류의 항생제에 감수성이 있는 상태에서 중환자실에서 치료한 1월 13일까지는 집중치료실 입원료를 인정하였으나, 1월 14일부터는 기관절개술 시행 후 호흡곤란 등의 증상이 확인되지 않고 특이 진료내역이 없는 등 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태로 판단하기에는 무리가 있어 집중치료실 입원료를 기준병실 입원료로 심사조정하였고, 청구외 박○○은 입원당시 의식이 명료하고 걸어서 입원한 상태로 신경학적으로 이상증세가 없는 상태였고, 심한 두통을 호소하나 이는 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태로 판단하기에는 과하다고 사료되고 기준병실에서도 충분히 치료 및 관찰 등이 가능하다고 판단되어 집중치료실 입원료를 심사조정하였으며, 청구외 심○○은 ’01. 12. 4. 이미 방사선 치료요법을 중단한 상태로 진료내역을 볼 때 보존적 치료 외에는 특별한 내역이 확인되지 않으며, 가정간호 등으로도 보존적 치료가 가능하다고 판단되며, 또한 2월 11일 사지부종이 심하고 경구투여가 어려워졌을 때 재입원하여 사망시까지 입원치료를 받아도 무리가 없다고 판단하여 의학관리료 41일을 심사조정한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 청구의 행정심판적격여부 및 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 행정심판법 제9조제1항 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역, 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 이○○는 입원당시 51세된 남자환자로서 오심, 구토가 있으면서 사지마비, 의식혼미 상태로 2001. 12. 30. 청구인 병원의 응급실에 입원하였고, 청구인이 위 이○○를 뇌경색으로 진단하고 혈전용해제를 투여한 후 2001. 12. 31. - 2002. 1. 28.까지 중환자실에서 치료를 하였다. (나) 청구외 박○○은 입원당시 48세된 여자환자로서 심한 두통으로 2002. 2. 15. 청구인 병원의 응급실에 입원하였고, 청구인이 위 박○○에게 CT 및 4-Vessel angio를 시행한 결과 뇌동맥류로 진단하고 파열 및 응급 수술여부를 결정하기 위해 2002. 2. 17. - 2. 20.까지 중환자실에서 치료하였다. (다) 청구외 심○○은 입원당시 34세된 남자환자로서 간전이, 만성신부전증, 수신증으로 2001. 9. 8. 청구인 병원에 입원하였고, 청구인이 위 심○○에게 2002. 2. 15. 사망할 때까지 장기간 입원 치료하였다. (라) 피청구인은 청구인이 위 이○○에 대한 2001. 12. 31. - 2002. 1. 28.까지의 집중치료실 입원료 중 2002. 1. 14. - 1. 27.까지의 집중치료실 입원료 388,540원, 위 박○○에 대한 2002. 2. 17. - 2. 19.까지의 집중치료실 입원료 109,620원 및 위 심○○에 대한 2002. 1. 1. - 2. 10.까지의 의학관리료 401,964원이 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○심사평가위원회(이하 "○○심사평가위원회"라 한다)의 결정사례에 적합하지 않다는 이유로 2002. 5. 21. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 ○○심사평가위원회의 전문위원의 자문을 받아 2002. 10. 15. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통지하였다. (마) 건강보험법요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부 고시 제2002-95호) 제2부제1장 기본진료료 산정지침 2.에 의하면, 집중치료실 입원료는 중환자를 집중치료할 수 있는 적정 인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실(ICU)이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자(성인 또는 소아 집중치료실 입원료) 또는 신생아(신생아 집중치료실 입원료)를 집중치료실에서 진료한 경우에 산정하도록 되어 있다. (바) ○○심사평가위원회에서 2000. 12. 4.자로 결정한 장기입원 인정여부에 관한 심사례에 의하면, "기타 뇌내출혈(ICH), RA 등의 상병으로 장기입원 진료한 동 사례는 진료내역 참조해 볼 때 Supportive care 외에는 특별한 내역이 확인되지 않으며 의사소견서상 빈번한 요로감염, 부비동염 등으로 간헐적인 항생제 치료를 행하고 있다고는 하였으나 4-5년간의 장기입원은 과하다고 사료되므로 1회/주 외래 재진진찰료로 인정함"으로 되어 있다. (사) 청구인의 청구외 조○○ㆍ김○○ㆍ조△△ 등 3인에 대한 의학관리료 등 총 11,038,143원의 심사청구에 대하여 피청구인은 2003. 1. 30. 위 의료급여비용 전액을 인정하기로 결정하고 이를 청구인에게 통지하였다. (2) 이 건 청구의 행정심판적격여부와 이 건 처분의 적법ㆍ타당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 먼저, 청구인의 청구 중 청구외 조○○ㆍ김○○ㆍ조△△ 등 3인에 대한 의료급여비용 총 11,038,143원에 대하여 취소를 구하는 청구가 적법한 지 여부를 살펴본다. 행정심판법 제9조제1항에 의하면, 취소심판의 청구는 처분의 취소 또는 변경을 구할 법률상 이익이 있는 자가 제기할 수 있다. 처분의 효과가 기간의 경과, 처분의 집행 그 밖의 사유로 인하여 소멸된 뒤에도 그 처분의 취소로 인하여 회복되는 법률상 이익이 있는 자의 경우에는 또한 같다고 되어 있는 바, 청구인의 위 청구는 피청구인이 2003. 1. 30.자로 그 비용 전액을 인정하였으므로 이에 대한 다툼은 해소되었다고 할 것이므로 이에 대한 청구는 법률상 이익이 없다 할 것이다. (나) 다음으로, 청구인의 나머지 청구에 관련된 이 건 처분이 적법ㆍ타당한 지에 대하여 살펴본다. 의료급여법 제11조제5항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 "○○평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 그런데, 청구외 이○○는 중환자실에서 치료를 받은 위 기간 중 1월 14일부터는 기관절개술 시행 후 호흡곤란 등의 증상이 확인되지 않고, 또한 특이한 진료내역이 없으므로 이를 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태라고 보기는 어려우며, 청구외 박○○은 심한 두통을 호소하는 외에는 특이한 증상이 없고, 입원당시부터 의식이 명료하고 걸어서 입원한 상태이었고, 신경학적으로 이상증세가 없는 상태였므로, 기준병실에서도 치료 및 간호가 가능하다고 보이고, 청구외 심○○은 2001. 12. 4.부터 방사선 치료요법을 중단한 상태였으므로 2002. 1. 1.부터 2002. 2. 10.까지는 보존적 치료 외에 특별한 진료가 불필요한 것으로 보이므로 위 기간에 병원에 입원하여 진료한 것이 적정한 진료라고 보기는 어렵다고 할 것이다. 그렇다면, 청구인이 지급 청구한 위 이○○와 박△△에 대한 집중치료실 입원료 및 심○○에 대한 의학관리료는 위 고시 및 심사사례 등 관련규정에 위배된다 할 것이고, 이를 이유로 한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구중 청구외 조○○ㆍ김○○ㆍ조△△에 대한 의료급여비용감액조정처분의 취소를 구하는 청구는 행정심판제기요건을 결한 부적법한 청구이므로 이를 각하하기로 하고, 청구인의 나머지 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.