의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 청구외 염○○의 입원료중 57일간의 의학관리료 38만7,600원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 9. 25. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 2002. 12. 23. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2003. 2. 21. 청구인의 이의신청을 기각통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였으며, 청구인이 2003. 3. 4. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 청구외 염○○는 평소 고혈압이 있던 자로 방에서 쓰러진 채로 발견되어 타 병원에서 뇌내혈증(HICH & IVH)의 진단을 받고, 수술후 전원되어 이후에도 수두증(hydrocephalus)이 있어 수술후 그에 따른 치료를 하였으며, 열이 상승하면서 객담(sputum)이 증가하고 흉부(chest) x-ray상 폐렴(pneumonia) 발생, 요로감염, 10×13cm의 욕창(bed sore)이 있어 산소공급 등을 행하였고, 퇴원을 하여도 갈 곳이 없을 뿐만 아니라 갈 곳이 있다 하여도 집에서 치료나 처치 등을 행할 상황이 아니었으며, 당시 환자상태로 볼 때, 억지로 퇴원을 시킬 경우 오하려 더 악화될 가능성이 지배적이었고, 또한 객담(sputum)의 양이 많아지고 간헐적으로 L-tube에서 역류(regurgitation)가 발생하며, 욕창(bed sore)이 진행되고, 간헐적인 고열이 발생하는 등 의학적인 관찰이 필요함에 따라 퇴원시키기 곤란하여 장기입원하게 된 경우로 의학관리료 삭감은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구외 염○○가 고혈압이 있던 환자로 타병원에서 뇌내혈종 진단 후 2001. 10. 1. 전원된 이후에도 수두증이 발생하여 수술후 고열 및 폐렴증상 욕창 등을 치료하면서 퇴원을 해도 갈 곳이 없어 장기입원진료가 필요하였다고 하나, 위 환자에 대하여는 청구인 병원이 입원후 210일간의 입원료를 기청구하였고, 2002. 4. 29.부터 6. 24.까지(57일간)는 계속적으로 반혼수상태이고 비강영양 및 욕창드레싱, 방광세척 등 보존적 치료만 시행하였으며, 경과기록도 1주-2주(4/29, 5/3, 5/10, 6/5, 6/15, 6/24)에 1회씩 기재함은 외래환자기록보다도 미흡하다고 판단되고 일상적으로 반복되는 비강영양, 욕창드레싱, 방광세척만을 시행함이 확인되어 심사시 위 염○○에 대한 입원료 중 병원관리료와 간호관리료는 인정하되 나머지 의학관리료에 대한 의료급여비용을 심사조정한 것으로, 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역, 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 염○○는 고혈압으로 뇌내혈종 진단 후 수두증이 발생하여 수술시행후 고열 및 폐렴증상, 욕창 등에 대한 치료를 위하여 입원한 71세의 여자환자로서 2001. 10. 1.부터 2002. 4. 28.까지 청구인 병원에 입원치료를 받았다. (나) 청구인의 청구외 염○○에 대한 급여비용의 심사청구에 대하여 피청구인은 진료기록부를 검토한 결과 욕창과 요로감염 등의 치료를 시행한 2001. 10. 1.부터 2002. 4. 28.(210일간)까지의 입원료는 인정하고, 욕창드레싱 및 기관흡입술의 처치만을 시행한 2002. 4. 29. ～ 6.24.(57일간)까지의 입원료중 병원관리료와 간호관리료는 인정되나 의학관리료는 적정한 진료로 보기 곤란하다고 판단하여 「입원료 세부항목의 의미」(보건복지부 고시 제2000-73호, 2000. 12. 30.)의 규정에 의거하여 57일간의 의학관리료에 대한 의료급여비용 38만7,600원을 감액조정하였다. (다) 청구외 염○○에 대한 의무기록지의 기록에 의하면, 2002. 4. 29.부터 2002. 6. 24.까지의 입원기간 동안 총 7회의 진료기록(4/29, 5/3, 5/10, 5/25, 6/5, 6/15, 6/24)이 기재되어 있다. (라) 입원료 세부항목의 의미에 대한 보건복지부 고시(제2000-73호. 2000. 12. 30.)에 의하면, 입원환자 의학관리료는 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함한다고 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인 병원이 청구외 염○○에게 행한 입원료 중 57일간의 기간동안 의사의 회진, 질병치료 상담, 교육 등이 확인되지 아니하고, 의무기록지 작성도 7일에 불과하여 이에 대하여 의학관리에 해당하는 직ㆍ간접행위를 위 환자의 입원기간 동안 지속적으로 하였다고 인정하기는 어렵다 할 것이며, 일상적으로 반복되는 비강영양, 욕창드레싱 및 방광세척의 진료만을 한 상태에서 의학관리료는 위 인정기준 및 심사사례 등 관련규정에 위배된다고 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 사정도 없으므로 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.