의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 창자의 혈관성 장애로 인한 만성변비 및 설사 등으로 입원한 김○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 한 106일의 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 입원치료 중 일부가 의료급여적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 30일간(2004. 6. 1. ～ 2004. 6. 30.)의 입원료를 2004. 6. 1.부터 2004. 6. 14.까지의 의학관리료 40%와 2004. 6. 15.부터 2004. 6. 30.까지 주 2회의 외래진찰료로 조정하기로 심사하여 의료급여비용 559,808원을 감액조정하고, 2004. 9. 9. 청구인에게 이를 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다.)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 지속적인 중증의 복부통증을 호소하여 입원치료 중이었던 환자로, 만성적 변비ㆍ설사 등의 불규칙적인 배변습관, 조정되기 힘든 허혈성장증상 및 이로 인한 일상생활 영위곤란과 심한통증을 입원시부터 퇴원시까지 동일한 강도로 호소하였는바, 청구인은 이 건 환자의 증상을 치료하기 위해 지속적인 X-ray 추적관찰, 위장관 관련 약물변경 및 용량의 가감을 통해 개선을 꾀하였으나, 이 건 환자의 약물반응이 매우 더디고 증상개선 없이 지속적인 통증 호소가 있었고, 환자의 치료를 위해 배변횟수 및 양상체크, 약물 및 식이요법 모니터링, 결장경 검사 등의 침습적 검사, 추가검사 실시 전후의 통증변화 및 환자의 전신상태의 조절을 위해 도저히 통원치료가 불가능하고 지속적인 입원치료가 불가피하였으므로, 입원기간동안 최선을 다하였던 환자의 입원료를 외래진찰료로 조정한 것은 납득하기 어려우므로 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 이 건 환자는 만성허혈성 장질환, 과증식성 결장용종, 치핵을 상병으로 2004. 3. 17.부터 106일 동안 피청구인 요양기관에 입원하면서 2004. 4. 23. 치핵근치술을 받았던 환자로, 2004. 6. 1.부터는 병동보행을 잘하고 운동을 수시로 하였으며 별다른 증상의 변화가 없었던바, 2004. 6. 11. 7차례의 설사가 있은 이후 하루에 몇 번씩 배설이 있기는 하였으나, 배설횟수가 많다는 것 외에는 전반적인 상태변화기록이나 악화소견이 확인되지 않고, 특별한 증상변화나 응급적인 상황발생이 없는 고정된 환자상태에서는 장기간 입원진료보다 가정간호서비스를 통한 계속적인 치료와 관리를 하도록 권고하고 있으므로, 이 건 환자의 입원료의 부분조정이 필요하다고 판단되어 이를 감액조정한 것이므로, 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청처리결과통보서, 행정심판청구서, 답변서, 진료기록부 등 각 사본에 의하면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자(88세, 여)는 만성허혈성 장질환, 과증식성 결장용종, 치핵, 양극성 장애의증을 상병으로 2004. 3. 17.부터 2004. 6. 30. 106일 동안 피청구인 요양기관에 입원하면서 2004. 4. 23. 치핵근치술을 받았다. (나) 2004. 6. 1.부터 2004. 6. 30.까지의 이 건 환자의 진료기록에 의하면, Abdominal pain과 R/O personality disorder증상이 보이는 것으로 기록되어 있고, 간호기록지에 의하면, 2004. 6. 11. 7차례 설사가 있고 이후 자주 설사 및 정서불안 증상을 보이는 것 외에 특이한 증상 호소 없이 산책을 자주 다니거나 침상에서 안정을 취하고 있는 것으로 기록되어 있다. (다) 청구인이 이 건 환자에 대한 의료급여비용을 청구하자, 청구인이 이 건 환자에게 실시한 30일간(2004. 6. 1. ～ 2004. 6. 30.)의 입원치료에 따른 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인은 2004. 9. 9. 동 비용을 2004. 6. 1.부터 2004. 6. 14.까지의 의학관리료 40%와 2004. 6. 15.부터 2004. 6. 30.까지의 주 2회 외래진찰료로 조정하여 559,808원을 감액조정하는 이 건 처분을 하였다. (라) 이에 대하여 청구인은 2004. 10. 20. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2005. 1. 20. 같은 이유로 청구인의 이의신청을 기각하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호, 제3호 및 제6호의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원 불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니되고, 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조 제2항에 의하면, 건강보험심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 건강보험심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자는 장운동의 약화로 배설이 잦은 데 대한 투약내역 외에 다른 처치내역이 없고, 잦은 설사와 경미한 정서불안 증상 외에 전반적인 상태변화기록이나 악화소견이 확인되지 않는 고정된 상태였으며, 잦은 외출과 운동이 가능하여 진료기록상 장기간 입원진료를 시행할만한 객관적인 소견이 미비하므로 이 건 의료급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 요양급여를 행하였다고 보기는 어렵고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.