의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 청구외 최○○의 입원료 중 53일간의 의학관리료 556,924원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2001. 12. 31. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 4. 22. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 청구외 최○○는 당뇨, 고혈압, 대뇌 혈관질환 후유증, 영양실조, 폐렴 및 요로감염으로 수차례 입원치료를 받았던 자로서 금번 입원치료기간 중에도 우울증으로 인한 구토 등으로 먹지 못하여 영양실조 상태였고, 심부전, 폐렴 및 요로감염 치료 중 당뇨로 인한 합병증으로 욕창이 심하여 거동이 불편하고 Self Care가 불가능하였을 뿐만 아니라 심부전이 악화되고 폐렴, UTI(요로감염)가 반복적으로 오는 등 퇴원상태가 못 되어 결국은 병원에서 사망한 경우로서 만약 이러한 환자를 집으로 보내야 한다면 인도적으로나 의사의 윤리적 기준에 비추어 문제가 있다고 사료되어 장기입원시켰으므로 입원료 중 의학관리료에 대한 심사조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구외 최○○가 입원 3일전부터 호흡곤란, 구토 및 욕창성 궤양이 있어 2001. 4. 23. 입원하여 Self Voiding이 어려워 Foley Catheter를 삽입하였고, 동년 5. 23.부터는 호흡곤란은 없는 상태이나 Foley Catheter를 계속 유지하면서 발생한 요로감염과 욕창으로 항생제 치료를 한 내역은 확인되나, 동년 7. 21. ～ 9. 13.까지는 Wheel Chair로 이동하면서 증상들이 많이 호전되었음에도 특이한 치료내역이 확인되지 않은 동년 7. 23. ～ 9. 13.(53일)까지의 입원료 중 병원관리료와 간호관리료는 인정하되 나머지 의학관리료에 대한 의료급여비용을 심사조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역, 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 최○○는 중풍, 골다공증, 당뇨병, 고혈압, 심부전, 욕창, 좌측편마비, 우울증으로 입원한 62세의 여자환자로서 2001. 4. 23.부터 2001. 9. 13.까지 입원치료를 받았다. (나) 담당의사의 소견서에 의하면, “청구외 최○○는 장애(뇌졸증 후유), 이혼녀, 무직으로 의료보호대상자이나 전셋돈이 있어 간병인이 항상 붙어있었고 돈이 떨어진 후에도 간병인이 무료 자원봉사로 죽을 때까지 옆을 지켰고 80세인 노모가 간혹 들렸기 때문에 보호자가 없는 장기입원에는 해당되지 않으며, 다른 합병증은 약물로 어느 정도 조절되었지만 심부전으로 인한 호흡곤란은 이뇨제 등 심장약을 써서 조절하여 약간 좋아졌다 싶고 탈수가 문제되어 약을 줄이면 다시 심부전이 악화되는 것이 반복되어 이 상태로 도저히 집으로 보낼 수 없었고 결국 병원에서 심장발작으로 사망하였음”이라고 기재되어 있다. (다) 청구인의 청구외 최○○에 대한 급여비용의 심사청구에 대하여 피청구인은 진료기록부를 검토한 결과 욕창과 요로감염 등의 치료를 시행한 2001. 4. 23. ～ 7. 22.까지의 입원료는 인정하고, 증상이 호전되어 잘 지내고 있고 특이한 치료내역이 확인되지 않는 2001. 7. 23. ～ 9. 13.(53일)까지의 입원료 중 병원관리료와 간호관리료는 인정되나 의학관리료는 적정한 진료로 보기 곤란하다고 판단하여 건강보험요양급여행위 및 그상대가치점수(보건복지부 고시 제2000-67호, 2000년 12월 8일)의 규정에 의거하여 53일간의 의학관리료에 대한 의료급여비용 556,924원을 감액조정하였다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사․조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 청구인이 청구외 최○○에게 행한 입원료 중 53일간의 의학관리료에 대하여 진료내역 및 관련규정을 참조한 결과 환자의 증상이 호전되어 잘 지내고 있고 특이한 치료내역이 확인되지 않는 2001. 7. 23. ～ 9. 13.의 53일간에 대한 의학관리료는 적정한 진료로 보기 곤란하다고 하여 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.