의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 최○○에 대한 척추 제4-5 Spondylolisthesis(척추골전전위) 진단하에 Decompresive Total Laminectomy(감압적 척추후궁절제술)과 요추체간융합술을 시행하면서 Transpedicular Screw 및 Plate Set(ISOLAC System)와 Cage 2개를 병용 사용하여 이에 대한 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 위 치료재료인 Cage 2개를 불인정하고 이에 대한 의료급여비용 1,448,360원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 8. 6. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 1. 24. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 최○○은 Spondylolisthesis L4-5로 수술당시 L-SPINE articular facetal joint(척추체간)가 severe하게 hypertrophy(비대) 되어 있어 조심스럽게 laminectomy(척추후궁절제술)을 시행하였으나 접근상의 어려움은 물론이거니와 disc가 rupture(파열)된 상황이 발생되었고, laminectomy 이후 ISOLAC system fixation 하였으나 instability 심하여 자가골과 함께 cage insertion 하지 않을 수가 없었으므로 이에 대한 의료급여비용 감액조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인은 청구외 최○○에게 Spondylolisthesis(척추골전전위)로 L-SPINE articular facetal joint가 severe하게 hypertrophy 되어 있어 조심스럽게 laminectomy 시행하였다고 하나, 동 환자의 X-ray Film 판독결과 및 ○○위원회 결정사항에 의하면, Spondylolisthesis(척추골전전위) GⅡ 이상도 확인되지 않고 Spondylolisthesis(척추골전전위) GⅠ 이라 하더라도 양쪽 협골손상이 확인되지 않으며 뚜렷한 Instability 또는 이를 초래할 정도의 광범위한 감압술이 필요한 병소를 확인할 수도 없고, 수술장에서의 불안정성의 확인은 객관적으로 입증할 수 없으며 불안정성의 기준도 모호하고 문헌적 근거도 미흡한 상태이며, 또한 ��수술로 인하여 Instability가 분명히 발생한 경우��란 수술장에서 확인되는 경우가 아니고 그 이전에 시행했던 수술로 인해 현 수술 전에 불안정성이 뚜렷하게 발생된 경우로써 수술후 경과에서 확인되는 것이므로 척추경 나사고정만으로도 충분히 안정성을 얻을 수 있을 것으로 판단되므로 척추 제4-5 후방고정술시 사용한 Cage 2개는 불인정되어 이를 이유로 청구인의 의료급여비용을 심사조정한 피청구인의 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 수술기록지, 이의신청처리조서, ○○위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 최○○은 입원당시 44세된 남자환자로서 2002. 3. 4. Spondylolisthesis L4-5(척추골전전위)로 청구인 병원에 입원하여 수술을 시행하였고, 2002. 3. 13. 퇴원하였다. (나) 청구인인 ○○대학교병원 담당교수 성○○의 소견서에 의하면, 청구외 최○○은 ��Spondylolisthesis로 수술당시 L-SPINE articular facetal joint가 severe하게 hypertrophy 되어 있었다. 조심스럽게 laminectomy(척추후궁절제술)을 시행하였으나 접근상의 어려움은 물론이거니와 disc가 rupture(파열)된 상황이 발생되었고, laminectomy 이후 ISOLAC system fixation 하였으나 instability 심하여 자가골과 함께 cage insertion 하지 않을 수가 없었던 경우이다��라고 기재되어 있다. (다) 피청구인은 청구인이 위 최○○에 대하여 전반적인 진료내역과 관련규정 등을 참조하여 치료재료인 Cage 2개를 불인정하고 이에 대한 의료급여비용 1,448,360원은 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○위원회(이하 “○○위원회”라 한다)의 결정사례에 적합하지 않다는 이유로 2002. 8. 6. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 ○○위원회 전문위원의 자문을 받아 2003. 1. 24. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (라) ○○위원회에서 2001. 2. 5.자로 결정한 후방고정기기를 이용한 척추고정술(Pedicle Fixation)과 Cage를 사용한 요추체간융합술 병용시술시 인정기준 심사사례에 의하면, (1)Spondylolisthesis Grade Ⅱ, Ⅲ (2)Spondylolytic spondylolisthesis Grade Ⅰ인 경우는 양쪽 협골손상(Isthmus defect)이 있을 때 (3)Degenerative spondylosis, HIVD시 심한 narrowing이 X-ray상 명확하게 확인된 경우 narrowing이 있는 level에 한하여 인정 (4)Wide facetectomy를 포함한 수술로 인하여 instability가 분명하게 발생된 경우에 인정하는 것으로 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사․조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 “○○평가원”이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 위 환자에 대하여 Spondylolisthesis GⅡ 이상도 확인되지 않았고, Spondylolisthesis GⅠ이라 하더라도 양쪽 협골손상이 확인되지 아니하며, 뚜렷한 불안정성 또는 이를 초래할 정도의 광범위한 감압술이 필요한 병소를 확인할 수도 없고, 위 수술로 인하여 Instability가 발생하였는지 여부가 불분명한 점에 비추어 볼 때, 청구인이 위 환자에게 후방고정기기를 이용한 척추고정술과 요추체간융합술 병용시술시 사용된 Cage 2개의 진료재료는 인정기준에 위배된다 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 청구인에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.