의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 청구외 박○○외 1인에게 결장경하 폴립절제술을 시행한 후, 이에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 청구하였으나, 피청구인은 2002. 7. 5. 청구외 박○○외 1인의 전반적인 진료내역과 진료심사평가위원회의 결정사항을 참조하여 결장경하 폴립절제술에 대한 의료급여비용 19만9,494원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2002. 9.12. 이의신청을 제기하자 피청구인은 2002. 11. 11. 청구인의 이의신청을 기각통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였으며, 청구인은 2002. 11. 22. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 피청구인이 청구외 박○○외 1인에게 1cm미만의 용종을 제거한 폴립절제술은 수술 procedure 및 난이도 등을 감안하여 결장경검사를 준용하여 삭감하였으나 이 기준의 시행시기는 2002. 4. 1.부터이므로 청구인의 시술을 위 결장경하 폴립절제술로 적용함이 타당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구인 병원이 청구외 박○○(62세/남자)에게 2002. 3. 14.에, 청구외 권○○(66세/남자)에게 2002. 3. 7.에 각각 결장경검사를 시행하면서 1cm미만의 용종을 제거한 폴립절제술은 수술 procedure 및 난이도 등을 감안하여 결장경검사 소정금액과 내시경하 생검수기료를 1회로 인정한다는 기준의 적용이 2002. 4. 1.부터이므로 시술일자를 참조하여 결장경하 폴립절제술로 청구하였다고 하나, 진료심사평가위원회의 결정사항은 2001. 5. 14. 중앙심사조정위원회에 회부하여 결정한 이후부터 심사시 적용하는 심사기준으로 이 건은 2001. 5. 14.이후 실시한 1cm미만의 결장경하 폴립절제술이므로 이를 이유로 청구인의 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험법 제56조 및 제59조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표1 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판청구서, 이의신청서 및 결정서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 답변서등 각 사본기록에 의하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 청구외 박○○에게 2002. 3. 14.에, 청구외 권○○에게 2002. 3. 7.에 결장경 검사를 각각 시행하여 1cm미만의 결장용종이 있어 결장경하 종양절제술을 시행하였다. (나) 청구인의 위 박○○외 1인에 대한 의료급여비용의 심사청구에 대하여 진료비심사위원회결정사항 등에 의하면, 1cm 미만의 용종을 제거한 폴립절제술은 수술 procedure 및 난이도 등을 감안하여 결장경 검사로 준용, 인정되므로 피청구인은 청구인에 대하여 2002. 7. 5. 의료급여비용 19만9,494원을 감액조정하였고, 청구인이 이에 2002. 9. 12. 이의신청을 제기하자 피청구인은 2002. 11. 11. 기각결정을 통보하였으며, 청구인은 이 건 처분에 대하여 2003. 1. 23. 행정심판을 청구하였다. (다) 진료심사평가위원회에서 2001. 9. 17.자로 결정한 결장경하 폴립절제술과 결장경하 생검 실시시 수가산정기준에 의하면, 결장경하 폴립절제술과 결장경하 생검 수기료를 적용함에 있어 병변 크기 기준에 대한 관련학회 의견은 0.5-0.6cm 이상의 용종을 절제한 경우 polypectomy로 적용해야 한다하나 내시경하 시술시 병변의 크기를 0.5-0.6cm로 구분하여 적용하기는 곤란하여 2001. 5. 14. 중앙심사평가조정윈원회 결정사항과 동일하게 "병변의 크기가 1cm 이상이거나 폴립의 크기가 1cm 미만이더라도 stalk(경)가 있는 폴립을 절제한 경우에는 결장경하 polypectomy로 1cm 미만의 병변을 hot biopsy용 겸자를 이용하여 제거한 경우에는 결장경 검사 소정금액과 내시경하 생검수기료 1회"로 인정한다고 결정하였고, 동위원회의 2002. 3. 4. 결장경하에 다수의 1cm 미만의 폴립제거시 수가산정방법에 의하면, 동건은 결장경하에 stalk가 없는 1cm 미만의 결장부위 폴립(하행ㆍ상행ㆍS상결장,맹장)을 다수 제거한 경우로 한 장기에서 실시한 것이므로 결장경검사(나766) 소정금액과 내시경하 생검수기료(나766 × 20%)의 1회로 인정함이 타당하므로 이 건의 이의신청은 기각한다고 결정하였다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 청구인의 결장경하 폴립절제술시 1cm미만의 용종을 제거한 폴립절제술에 대한 진료심사평가위원회 결정사항은 2001. 5. 14. 중앙심사조정위원회에 회부하여 결정한 이후부터 심사시 적용하는 심사기준이라 할 것이고, 위 인정기준에 따라 피청구인이 위 환자 2인에 대하여 2001. 5. 14. 이후에 실시한 1cm 미만의 결장경하폴립절제술이므로 결장경검사 소정금액과 내시경하 생검수기료를 1회로 심사조정하였던 바, 청구인이 결장경검사 소정금액과 내시경하 생검수기료를 1회로 인정한다는 기준의 적용이 2002. 4. 1.부터라고 하는 주장은 위 결정사항 및 인정기준 등에 위배된다 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 사정도 없으므로 청구인에 대한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.