의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 T세포림프종(면역모세포림프종 : immunoblastic T-cell lymphoma) 제4기(StageⅣ)등의 상병으로 진단되어 청구인 병원에 입원한 청구외 이○○에게 혈소판페레시스 40회, 20%알부민주(100㎖) 25개를 투여하고 그 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 혈소판 페레시스 40회중 11회, 20%알부민주(100㎖) 25개중 8개에 대한 의료급여비용 329만 1,050원이 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 이를 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 9. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 이○○는 T세포림프증 상병으로 내원한 환자로 지속적인 낮은 혈소판수치소견을 보였고, 혈소판수치가 낮은 상태에서 항암치료(chemo Tx) 및 방사선치료를 시행할 수 밖에 없었던 환자로서 상태가 악화되면서 패혈증(septic condition) 및 파종성혈관내응고증(DIC) 소견이 동반되며 알부민 감소와 함께 출혈(bleeding) 소견이 동반되어 위 환자의 치료를 위하여 혈소판 성분수혈(platelet pheresis) 및 알부민 투여가 필요하였으므로 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 이○○에 대한 관련자료를 검토한 결과, 혈액수혈은 환자에게 최선을 다하는 것도 중요하지만 귀중한 혈액자원의 공평하고 효율적인 이용측면에서 불가피하게 선별적으로 시행되어야 하며 다량수혈시의 혈액에 대한 심사기준은 "혈소판수혈은 검사결과 지상혈소판수치 5만/㎣이하인 경우 여과백혈구제거혈소판, 혈소판농축액을 합하여 1일 8Unit을 인정하고, 혈소판페레시스는 5만/㎣이하인 경우는 2회로 인정"한다는 진료심사평가위원회 결정사항을 참조하여 청구인이 위 이○○에 대하여 행한 혈소판페레시스 중 11회를 조정하였으며, 알부민주에 대하여도 동건에 대하여 진료심사평가위원회에 회부한 결과 위 이○○가 말기암상태(2002. 10. 18.사망)이고, 알부민 투여 후 혈액수치변화도 거의 없는 상태에서 지속적으로 알부민주를 투여하는 것은 또다른 합병증(단백뇨등)을 유발할 수 있어 알부민 투여에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 소견서, 의료급여비용이의신청에대한결정의통지, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 입ㆍ퇴원 기록지, 경과기록지, 투여기록지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 이○○는 23세된 남자환자로 2002. 6. 26. T세포림프종 및 상대정맥증후군(superior vena cava syndrome)의 상병으로 청구인 병원에 입원하여 2002. 10. 18. 퇴원(사망)하였다. (나) 청구인은 위 이○○에게 2002. 9. 1.부터 2002. 10. 18.까지 다음과 같은 혈소판페레시스를 실시하고 20%알부민주(100ml)를 투여하였고, 그 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 4. 3. 혈소판페레이스중 11회, 20%알부민주(100ml)중 8개가 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 그 의료급여비용 329만 1,050원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 2003. 6. 30. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 9. 18. 이 건 처분을 하였다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=107869261"> </img> (다) 급성백혈병의 혈구감소증(Cytopenia) 상태에서 다량투여된 혈소판에 대한 의료급여비용 인정여부에 대한 진료심사평가위원회의 1999. 11. 15.자 결정에 의하면, 검사결과 혈소판수치 5만/㎣이하인 경우에는 혈소판 농축액 1일 8Unit 또는 혈소판페레시스 1일 1회 인정하고, 2만/㎣이하인 경우는 1일 15Unit 또는 혈소판 페레시스 1일 2회 인정하도록 결정하였고, 다량의 수혈 인정여부에 대한 진료심사평가위원회의 1999. 1. 15.자 결정에 의하면, NK T-lymphoma는 예후가 나쁘고 DIC가 흔히 발생하는 질병이나 DIC의 초기치료는 저단위헤파린(low dose heparin) 투여임에도 불구하고, 처음부터 다량의 수혈을 한 것은 DIC의 일반적인 치료순서에 합당하다고 보기 곤란하며, 수혈량도 과하다고 판단되므로 아래와 같이 일부 조정키로 한다고 결정하였다. - 아 래 - 내과담당심사위원과 상의하여 다음과 같이 심사토록 함. - 여과백혈구제거적혈구는 인정 - 혈소판수혈은 검사결과지상 혈소판수치 5만/㎣이하인 경우 여과백혈구제거혈소판, 혈소판농축액 합하여 1일 8Unit, 2만/㎣이하인 경우는 1일 15Unit 인정하고, 혈소판페레시스로는 5만/㎣이하인 경우 1회 인정. - 신선동결혈장 및 동결침전제제는 두 제제 합하여 1일 8Unit인정. (라) 이 건에 대하여 중앙심사평가위원회의 2004. 1. 19.자 결정에 의하면, 전반적인 진료내역 및 환자상태를 참조할 때 위 이○○는 폐와 기관지의 말기암(malignant neoplasm of bronchus and lung) 상병으로 마지막 단계(terminal stage)인 상태에서 계속적인 복부팽만(abdomen distension), 호흡곤란(dyspnea), 말초부종(peripheral edema)과 저알부민증(hypoaluminemia)이 있어 알부민주(20%)를 48일 동안 총 25병 투여하였으나 알부민 투여 후 수치변화도 거의 없는 상태에서 지속적으로 알부민주를 투여하는 것은 또다른 합병증(proteinurea 등)을 유발할 수 있는 점 등 무리가 있다고 판단되므로 피청구인의 20%알부민주에 대한 의료급여비용감액을 인정한다고 결정하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 T세포림프종으로 진단받은 청구외 이○○의 관련자료를 검토한 결과 혈액수혈은 혈액자원의 공평하고 효율적인 이용측면에서 불가피하게 선별적으로 시행되어야 하며, 혈소판 수혈은 검사결과지상 혈소판수치 5만/㎣이하인 경우에는 여과백혈구제거혈소판, 혈소판 농축액을 합하여 1일 8Unit, 2만/㎣이하인 경우는 1일 15Unit 인정하고, 혈소판 페레시스로는 5만/㎣이하인 경우 1회, 2만/㎣이하인 경우는 2회로 인정한다는 진료심사위원회의 결정사항을 참조하여 위 이○○에 대한 혈소판페레시스 40회중 11회를 조정하였고, 20%알부민주에 위 환자가 말기암 상태인데도 불구하고 알부민 투여 후 혈액수치변화도 거의 없는 상태에서 지속적으로 알부민주를 투여하는 것은 또다른 합병증을 유발할 수 있다고 볼 수 있으므로 20%알부민 100㎖ 25개중 8개를 조정한 것이 달리 잘못되었다고 볼만한 사정이 없으므로 청구인에 대하여 한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.