의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 장○○ 및 박○○ 등 2인에 대하여 복부촬영 및 기본검사를 하면서 관장시행 등 응급진료를 시행한 후, 동 검사에 대한 의료급여비용을 심사평가기관인 피청구인에게 청구하였으나, 피청구인은 2002. 11. 20. 이에 대한 의료급여비용을 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 3. 21. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였으며, 청구인이 2003. 3. 31. 이를 수령한 후, 행정심판을 제기하자 피청구인은 청구외 박○○에게 실시한 응급의료관리료는 산정기준에 적합하여 이를 인정한다며 29,130원을 2003. 6. 4. 청구인에게 환급하였고, 이에 청구인은 29,130원을 환급받았다는 이유로 2003. 7. 1. 행정심판청구취지 중 심판청구대상 의료급여비용감액조정액 58,260원을 29,130원으로 변경한다는 신청을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 장○○는 history상 melena가 있었던 분으로 내원당시 급성복통으로 준응급 증상이 있어서 복부촬영 및 기본검사 후 관장시행 등 응급진료를 시행하였으므로 응급의료관리료를 급여청구하는 것이 타당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 장○○는 응급실 내원전에 변비약을 복용한 상태였고, 변비약은 특성상 복통이나 복부팽만감이 나타날 수 있으며, X-ray나 혈액검사 등에서 이상소견등이 확인되지 않으며 혈액산소분압(SPO2)도 95%로 정상범주이고 관장만 2회 실시함은 응급증상에 대한 응급진료로 판단하기에는 무리가 있고, 더구나 혈변(Melena)은 내원 2개월전 동충하초 복용 후의 증상으로 응급의료관리료와 관계가 있다고 보기에는 타당하지 않아 전반적인 진료내역을 참조하여 응급의료관리료를 심사조정하였으므로 위 장○○에 대한 의료급여비용을 심사조정한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 이의신청처리조서, 응급의료기록지, 간호기록지, 답변서, 보건복지부 유권해석 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 장○○는 당시 57세된 여자환자로서 복통증상으로 인하여 청구인이 위 장○○에 대하여 2002. 8. 23. 복부촬영 및 기본검사 후 관장시행하였다. (나) 피청구인은 청구인이 위 장○○에 대하여 복부촬영 및 관장시행한 것은 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회(이하 "진료심사평가위원회"라 한다)의 결정사례에 적합하지 않다는 이유로 2002. 11. 20. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 진료심사평가위원회 전문위원의 자문을 받아 2003. 3. 21. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) 보건복지부에서 2000. 8. 24.자로 결정한 유권해석에 의하면, "응급의료관리료 산정 및 의료기관내 직접조제가 가능한 응급환자중 「응급증상에 준하는 외과적 응급증상」에 대한 해석은 아래와 같다. ㅇ 응급증상에 준하는 외과적 응급증상의 일반적 정의 반드시 외과적 진료를 전제로 하는 것만이 아니라 내원 당시 향후 외과적 진료를 동반할 수 있는 응급증상을 말함. ㅇ 개별적 정의 - 급성복증을 포함한 배의 전반적인 이상 증상 : 수술을 전제로 하는 증상만 그 대상으로 하는 것이 아니며 다른 증상, 예를 들어서 급성장염, 요로결석으로 인한 통증 등의 내과적 진료만으로도 진료가 종결될 수 있는 증상도 포함함. - 화상 : 정도와 부위에 관계없는 모든 화상을 포함함. - 외상 : 발생부위와 무관하게 아래의 모든 종류의 외상을 포함함. 정단(Amputation), 손상(Injury) : 내부 및 외부장기를 모두 포함. 염좌(Sprain), 긴장(Strain), 동상(Frostbite),교상(Bite)이나 자상(Sting), 좌상(Contusion),뇌진탕(Concussion), 부식(Corrosions), 이물영향(Effects of foreign body) (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구외 장○○에 대하여 응급실 내원전에 변비약을 복용한 상태로서 변비약은 특성상 복통이나 복부팽만감이 나타날 수 있고, X-ray나 혈액검사 등에서 이상소견 등도 확인되지 않으며, 혈액산소분압도 정상범주이고 관장만 2회 실시한 것으로 응급증상에 대한 응급진료라 볼 수 없으며, 혈변은 내원 2개월전 동충하초를 복용한 이후의 증상으로 보여지므로 위 환자에 대한 응급진료는 인정기준 및 관련규정 등에 위배된다 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 청구인에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.