의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 청구외 임○○에 대하여 추간판제거술을 시행하면서 척추고정재료대(cage)를 이용한 척추후방고정술을 시술한 후, 동 재료에 대한 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 척추고정재료대 335만3,900원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 12. 20. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2003. 2. 15. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 4. 14. 청구인의 이의신청을 기각통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 임○○은 수년전부터 심한요통과 하지방사통이 있었고, 내원하기 2일전부터는 족근굴근의 마비(Foot drop)까지 발생되어 청구인 병원에서 요추제4-5간의 추간판탈출증 및 협착증(HNP L4-5 Rt foraminal stenosis cauda equina syndrome)의 진단하에 제4요추간판제거술 및 후방척추고정술(L4 Bilat PHL & Discectectomy, PLIF & Varlock cage)을 시술한 환자로서 단순방사선 촬영상 퇴행성변화와 요추4-5간의 추체간간격이 좁아져 있었고, 제4-5요추간의 척추불안정이 관찰되었으며, MRI상 요추 3-4, 4-5간의 후관절 및 황색인대의 비후에 의한 중증 척추협착증 소견과 요추 4-5간의 중심성추간판탈출증, 제5요추가 후방으로 전이된 소견이 관찰되어 양측후궁절제와 내측 facet의 일부를 절제하여 신경근 및 경막낭의 감압이 가능하게 되었고, 척추협착증에 의해 척수간 자체가 좁아져 있는 부위에 추간판탈출이 병발되어 양측 후관절의 광범위한 절제 및 후종인대 추간판을 제거하여 신경근의 무리한 견인으로 인한 손상을 줄일 수 있었으며, 이로 인하여 명확한 4-5요추간 불안정이 심화되어 척추고정재료대(cage)를 이용한 후방경유 척추체 융합술이 필요했던 상황이었고, 이는 척추고정술 인정기준에도 해당되는 사례로 척추고정재료대(cage)를 이용한 후방고정을 시술한 본 치료재료의 의료급여비용 감액조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 임○○의 CD film 영상자료 등을 검토한 결과 우측 추간판 탈출의 소견은 관찰되나, 후관절 및 황색인대의 비후 등과 같은 척추관 협착증의 소견을 확인할 수 없었고, 또한 임상소견에서도 간헐적 파행 등 척추간 협착증의 특징적인 소견을 확인할 수 없었으므로, 위 임○○의 증상이 환자는 척추간 협착증을 동반한 추간판 탈출증이라 할 수 없으며, 그 외에도 척추고정재료대(cage)를 이용한 유합술을 시행할 만한 척추불안정성이나 기타 다른 특이소견을 확인할 수 없으므로 척추고정재료대를 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 이의신청처리조서, 진료심사평가위원회결정사항, 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 임○○은 입원당시 41세된 남자환자로서 요추제4-5간 척추협착증, 추간판탈출증, 척추불안정증의 병명으로 2002. 9. 2. 청구인 병원에 입원하여, 청구인이 위 임○○에 대하여 2002. 9. 12. 척추고정재료대(cage)를 이용한 척추고정술을 시행하였다. (나) 청구인 병원 의사인 이○○의 소견서에 의하면, 위 환자의 병명은 "척추협착증 요추 4-5간, 추간판탈출증 요추 4-5간 및 척추불안정증"으로, 소견품목은 "Varlock Cage 사용"으로, 소견은 "심한요통과 하지 방사통 및 족하수를 주소로 내원하여 단순방사선 촬영상 퇴행성변화와 요추4-5간의 추체간 간격이 좁아져 있었으며, 제 4-5 요추간의 척추불안정이 관찰되었고, 요추 MRI상 요추 3-4, 4-5간의 후관절 및 황색인대의 비후에 의한 중증의 척추협착증 소견과 요추 4-5간의 중심성 추간판탈출증(huge central herniation)과 제 5 요추 후방으로 전이된 소견 관찰되었으며, 수술 시야에서는 후관절과 황색인대의 비후로 인해 중심성 및 양측 측요함요의 협착이 심해 양측 후궁절제와 내측 facet 전체 및 facet의 일부를 절제해야만 신경근 및 경막낭의 감압이 가능하였음. 척추협착증에 의해 척수간 자체가 좁아져 있는 부위에 추간판 탈출이 병발되어 양측 후관절의 광범위한 절제 및 후종인대 추간판을 제거해야만 신경근의 무리한 견인으로 인한 손상없이 추간판제거가 가능한 상태였으며, 이로 인해 명확히 4-5 요추간의 불안정이 심화되어 척추고정재료대(cage)를 이용한 후방경유 척추체 융합술이 필요한 상황이었음. 척추고정재료대(cage)를 단독사용시 인정기준의 1, 4항에 해당되는 사례임"으로 기재되어 있다. (다) 피청구인은 청구인이 위 임○○에 대하여 추간판제거술을 시행한 후, 척추고정재료대(cage)를 이용한 척추후방고정술을 시행한 의료급여비용 3,353,900원은 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회(이하 "진료심사평가위원회"라 한다)의 결정사례에 적합하지 않다는 이유로 2002. 12. 20. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2003. 2. 15. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 진료심사평가위원회 전문위원의 자문을 받아 2003. 4. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (라) 진료심사평가위원회에서 2000. 12. 30.자로 결정한 Threaded Fusion Cage(TFC)의 인정기준에 의하면, ①Instability가 발생한 Lumber Degenerative Disc Disease, ②Spondylolisthesis Grade I 이하, ③관혈적 수술후 재발된 추간판탈출증, ④척추관협착증이 동반된 추간판탈출증, ⑤ X-Ray상 Disc의 Internal Derangement가 확인되거나 Discography상 양성소견을 보이는 때 단독으로 사용하는 경우 이를 의료급여비용으로 인정한다고 되어있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구외 임○○의 병명에 대하여 CD film 영상자료 등 관련된 자료를 검토한 결과 우측 추간판 탈출의 소견이 있다 하더라도 후관절 및 황색인대의 비후 등과 같은 척추관 협착증의 소견을 확인할 수 없고, 간헐적 파행 등 척추간 협착증의 특징적인 소견을 확인할 수 없으므로 척추간 협착증을 동반한 추간판 탈출증이라 할 수 없으며, 그 밖에 척추고정재료대(cage)를 이용한 유합술을 시행할 만한 척추불안정성이나 다른 특이 소견을 확인할 수 없으므로 위 환자에게 척추고정재료대(cage)를 이용하여 후방고정술을 시행한 것은 인정하기 어렵다 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 사정도 없으므로 청구인에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.