의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 고혈압과 알콜성 간경화증을 앓고 있는 62세의 남자 환자인 안○○에게 총 40일 동안 집중치료실에서 진료하였다며 그에 대한 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 2004. 8. 11. 동 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 집중치료실입원료 40일분 중 26일분에 대하여는 일반병실입원료로 감액조정(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였고, 이에 청구인이 2004. 10. 14. 피청구인에게 이의신청을 하자 피청구인은 2005. 1. 4. 진료내역을 검토한 결과 이 건 환자는 집중적인 치료 및 간호를 요하는 경우에 해당되지 아니한다는 이유로 청구인의 이의를 불인정하는 기각결정을 하고 이를 청구인에게 통보하여 청구인이 2005. 1. 7. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 62세의 남자인 청구외 안○○는 심한 알콜리즘으로 최근 3년간 매일 소주 10병씩 마시면서 수차례 입원 진료하였던 환자인바, 고혈압과 알콜성 간경화증을 앓고 있는 상태에서 2003. 8. 7. 의식이 변화되어 응급실을 경유하여 집중치료실에 입원한 후 8. 8.에는 의식이 정상에서 졸리는 듯한 상태로서 혈압은 불규칙하나 호흡은 안정적이고 식사량도 매우 좋은 편이었고 그 이후에도 특별한 상태 변화 등이 확인되지 아니하여 8. 25. 일반병실로 전실하였더니 8. 31. 의식이 저하되면서 혈변배설, 불규칙적인 혈압 및 맥박, 의식의 착란 및 감응성인 상태 등의 소견을 보여 다시 집중치료실로 전실하여 내시경검사를 시행하였더니 십이지장궤양 및 출혈이 확인되어 9. 2. 집중치료실로 전실하였던바, 당시 수축기 혈압이 220mmHg정도로 불규칙한 가운데 혈압강하제를 계속 투여하던 중 의식이 착란정도이고 행동도 부자연스러운 상태여서 9. 22.까지 총 40일 동안 부득이 집중치료실에서 치료한 것은 부적절한 진료가 아니므로 이 건 처분은 마땅히 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 집중치료실입원료는 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자(성인 또는 소아 집중치료실 입원료) 또는 신생아(신생아 집중치료실 입원료)를 집중치료실에서 진료한 경우에 산정할 수 있는 것인데, 이 건 환자에 대한 진료내역 등을 검토해보면 장기간에 걸쳐 집중치료실 가료를 요할 상태로 보기 어려워 40일분의 집중치료실입원료 중 14일분만을 인정하고 26일분의 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 감액조정을 하였던바, 전반적인 진료내역과 진료심사평가위원회 결정사항 등을 종합하여 볼 때 이 건 환자의 상태가 집중적인 치료 및 간호가 필요하지 않은 상태였으므로 이 건 청구는 마땅히 기각되어야 한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, ○○진료심사평가조정위원회결정사항, ○○내과분과위원회결정사항, 진료내역, 행정심판점검소견, 진료비심사청구서, 이의신청서, 의료급여비용이의신청에대한결정의통지 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 각각 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은, 62세의 남자로 고혈압 및 알콜성 간경화증이 있는 환자인 안○○(이하 "이 건 환자"라 한다)가 2004. 8. 7. 의식변화로 청구인 병원의 응급실에 내원하여 뇌내출혈, 고혈압성 신장병증으로 진단하고 집중치료실에서 치료를 하였더니 증상이 개선되어 2004. 8. 25. 일반병실로 전실하였으나 2004. 8. 31. 의식이 저하되면서 혈변배설, 불규칙적인 혈압 및 맥박, 의식의 착란 및 감응성인 상태 등의 소견을 보여 다시 집중치료실로 전실하여 위내시경검사를 실시한 결과 십이지장궤양 출혈과 협착으로 진단되어 9. 2.부터 9. 22.까지 집중치료실에서 치료를 하였다며 피청구인에게 진료기록 등을 첨부하여 이 건 환자에 대한 의료급여비용을 청구하였다. (나) 피청구인은 2004. 8. 11. 이 건 환자의 상태 및 전체적인 진료내역 등을 참조할 때 이 건 환자가 입원 초기 의식이 저하되고 혈압이 불안정하였으며 십이지장궤양 및 출혈이 있었던 2003. 8. 7.부터 8. 13.까지와 2003. 9. 2.부터 9. 8.까지 14일간의 집중치료실입원료만을 인정하였고, 2003. 8. 14.부터 8. 25.까지와 2003. 9. 9.부터 9. 22.까지 26일간은 집중적인 치료 및 간호를 요하는 경우에 해당된다고 볼 수 없다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (다) 이에 청구인이 2004. 10. 14. 피청구인에게 이의신청을 하자 피청구인은 2005. 1. 7. 이 건 집중치료실입원료는 청구인이 제출한 자료를 검토한 결과 종전과 같은 이유로 청구인의 이의를 인정하지 아니하는 기각결정을 하고 이를 청구인에게 통지하였다. (라) 청구인 병원에서 이 건 환자에 대하여 2003. 8. 14.부터 8. 25.까지와 2003. 9. 9.부터 9. 22.까지의 진료내역을 종합해보면, 이 건 환자의 혈압이 약간 불규칙하나 혈압강하제를 계속 투여 중이었으나 혈압 외에는 기타 활력징후 등이 안정적인 것으로 기록되어 있고, 이 건 환자 상태 변화가 위중하다거나 심각한 질환, 혹은 손상을 입었다는 기록이 없다. (마) 1994. 9. 29. ○○내과분과위원회에서 결정한 집중치료실 치료기준을 종합해보면, 집중치료실은 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 통상 생명보조장치가 필요하거나 vital sign 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 환자 등을 관리하는 곳이라고 되어 있다. (바) 2001. 12. 10. ○○진료심사평가조정위원회에서 집중치료실료 인정 여부에 대하여 결정한 사례를 보면, 1)Hypoxic brain injury로 463일간 집중치료실료에서 manage한 동 건은 보호자가 아무도 없는 구속집행정지자로 중환자실에서 전적인 병원의 인력에만 의존하여 모든 처치 및 간호행위가 이루어지는 상태라는 의사소견은 있었으나, 전체적인 진료내역 및 환자상태 참조할 때 집중치료실 가료를 요할 정도의 상태로 보기 어려우면 집중치료실료를 일반병실료로 인정할 수 있다고 되어 있고, 2)집중치료실입원료는 중환자를 집중치료할 수 있는 적정 인력·시설 및 장비를 갖춘 집중치료실(ICU)이 설치된 곳에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 경우에 산정할 수 있는데, 동 사례(16사례)는 현지 확인심사결과 집중치료실의 시설, 장비, 인력의 미비가 확인되었고, 경과기록지도 없이 간호기록지와 퇴원기록지 등만을 제출하여 진료내역에 대한 기재가 미비한 점과 동 기록을 참조할 때 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 경우라고 보기 곤란하면 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 심사조정을 할 수 있는 것으로 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴보기로 한다. (가) 먼저, 이 건 처분의 근거가 되는 관계법령을 보면, 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있고, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 일반적으로 집중치료실입원료는 중환자를 집중치료할 수 있는 적정 인력·시설 및 장비를 갖춘 집중치료실(ICU)이 설치된 곳에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 통상 생명보조장치가 필요하거나 vital sign(활력징후) 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 경우에 한하여 의료급여비용으로 인정되는 것인바, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자가 2003. 8. 14.부터 8. 25.까지와 9. 9.부터 9. 22.까지 26일간은 혈압이 약간 불규칙하나 혈압강하제를 계속 투여 중이었고 혈압 외에는 기타 활력징후 등이 안정적이며 의식이나 환자 상태 변화가 위중해지거나 심각한 질환, 혹은 손상을 입은 경우가 아니었음이 분명하므로 이 건 환자에 대한 장기간의 집중치료실 진료가 적정한 진료라고 보기는 어렵다 할 것이고, 피청구인이 그와 같은 판단을 전제로 하여 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 심사조정을 함에 있어서 달리 잘못이 있다고 인정할 만한 특별한 사정도 보이지 아니하므로, 피청구인의 이 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.