의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 당뇨 환자인 김○○(여, 40세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에게 실시한 "6일분의 집중치료실입원료"에 대한 비용에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 10. 1. 동 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 6일분의 집중치료실 입원료 중 3일분을 일반병실입원료로 심사하여 12만4,260원을 감액조정(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 당뇨 환자로 의식이 없는 상태에서 발견되어 응급실을 내원한 후 집중치료실에서 치료를 받았고, 입원 후 섭취량과 배출량의 심한 불균형 상태로 신기능의 손상 소견을 보이며 저혈당과 고혈당 증상이 계속되면서 혈당조절이 되지 않았고, 경구용 약을 30분 이상 삼키지 않고 물고 있는 등 불안정 소견 보이며 전신상태가 너무 약해 병세의 급속악화 여부를 관찰하기 위하여 집중치료실 가료를 요하였음에도 이를 고려하지 아니하고 집중치료실 입원료를 3일분만 인정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 이 건 환자에 대한 관련 자료를 검토한 결과 이 건 환자는 당뇨를 앓고 있는 환자로 집안에 쓰러져 있는 것을 남편이 발견하여 119를 통해 응급실에 내원하였고, 동통에 대한 감각을 느끼는 상태에서 집중치료실로 입원하였으며, 혈당을 인슐린주사로 조절하면서 관찰하고 있었고, 2004. 5. 29. 간호기록지에 의하면, 회진시 의사가 일반병실로 전원하자고 한 것으로 기록되어 있고, 호흡도 안정적인 상태로 되어 있으므로 관찰하는 정도의 상태에서는 집중치료실 가료를 요할 상태로 보기 어려우므로 이 건의 경우 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태로 인정할 수 없으므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 입ㆍ퇴원기록, 간호기록지, 소견서, 청구명세서처리현황 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 간호기록지에 의하면, 집안에 쓰러져 있는 이 건 환자를 남편이 발견하여 119를 통하여 입원하였고, 이 건 환자는 전에도 입원권유를 받았으나 이 건 환자가 입원을 하지 아니하였다고 보호자가 진술하였으며, 이 건 환자는 부르면 눈은 뜨나 묻는 말에 전혀 대답을 하지 아니한다고 되어 있고, 2004. 5. 28.부터는 침대에 앉아 있었으며, 2004. 5. 29. 회진시 의사가 주말을 지켜보고 월요일(2004. 6. 1.)에 이 건 환자를 일반병실로 옮기자고 하였으나 2004. 6. 1. 회진시에는 집중치료실에서 조금 더 지켜보자고 한 것으로 되어 있다. (나) 청구인 소속 의사 소○○의 소견서에 의하면, 이 건 환자는 당뇨환자로서 의식이 없는 상태로 내원하여 중환자실에 입원하였고, 혈당조절이 잘 되지 않았으며, 신기능 손상 소견으로 전신상태가 매우 허약하여 중환자실의 지속 치료가 요구되었다고 되어 있다. (다) 중앙심사평가조정위원회에서 집중치료실 입원료 인정여부에 대하여 심사한 사례는 다음과 같다. 1) A 사례(1994. 9. 29.) : 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중관리를 필요로 하는 환자를 관리하는 곳으로 동건의 경우 환자상태, 진료내역 및 의사소견서 등을 참조할 때 123일간의 집중치료실료 산정은 이해하기 곤란하므로 30일간만 인정하도록 함. 2) B 사례(2001. 12. 10.) : 보호자가 없는 구속집행정지자로 중환자실에서 전적인 병원의 인력에만 의존하여 모든 처치 및 간호행위가 이루어지는 상태라는 의사소견은 있으나 전체적인 진료내역 및 환자상태를 참조할 때 "건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제2부 제1장 2. 입원료 등 (4)항"에 의한 집중치료실 가료를 요할 정도의 상태로 보기 어려우므로 집중치료실료를 일반병실료로 인정한 기 심사대로 동 심사청구는 기각함. (라) 청구인이 이 건 환자에게 실시한 "6일의 집중치료실 입원"에 따른 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2004. 10. 1. 동 비용 중 3일분의 집중치료실 입원료를 일반병실 입원료로 감액조정하는 이 건 처분(90일 이내에 행정심판을 제기할 수 있다는 고지를 하지 않음)을 하였다. (마) 이에 대하여 청구인은 2004. 12. 31. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2005. 1. 25. 청구인에게 이의신청기간 내에 이의신청을 하지 아니하였다는 이유로 각하결정을 하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인은 이 건 환자는 당뇨환자로서 의식이 없는 상태에서 입원하였고, 혈당조절이 잘 되지 않았으며, 신기능 손상 소견으로 전신상태가 매우 허약하여 중환자실의 지속 치료가 요구되었다고 주장하나, 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2003-80호, 2003. 12. 23.) 제2부 행위급여목록ㆍ상대가치점수표 및 산정지침에 의하면, 집중치료실 입원료는 중환자를 집중치료할 수 있는 적정인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자 등을 집중치료실에서 진료한 경우에 산정할 수 있도록 되어 있는 점, 의료급여비용을 감액조정한 3일(2005. 5. 31. ～ 2005. 6. 2.) 동안의 이 건 환자에 대한 간호기록에 의하면, 이 건 환자에 대한 약물치료를 하였으나 이 건 환자는 침상에 앉아서 아들이 먹여주는 죽을 먹고, 2005. 6. 1.부터는 혼자 식사를 하였다고 되어 있는 점 등에 비추어 볼 때 이 건 환자가 묻는 말에 전혀 대답을 하지 아니하고 전신상태가 허약한 것을 제외하고는 이 건 환자의 전반적인 상태가 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태였다고 보기는 어렵다 할 것이고, 그 밖에 달리 피청구인의 이 건 의료급여비용의 의학적 산정기준에 잘못이 있다고 인정될 만한 자료도 보이지 아니하므로 이 건 환자의 상태를 관찰하는 정도로는 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태로 인정할 수 없다는 이유로 "6일간의 집중치료실입원료" 중 3일간의 집중치료실 입원료를 일반병실 입원료로 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.