의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 손○○의 불안전성 협심증을 치료하기 위하여 경동맥조영술(CAG)을 시행하여 좌회선지(LAD)와 우관상동맥(RCA)에 협착이 있음을 진단하고 PTCA를 시행하였으나 그 후에도 잔여협착이 있어 좌회선지와 우관상동맥에 각각 스텐트(stent)1개를 삽입한 스텐트 중 우관상동맥의 스텐트 삽입술에 의료급여비용 2,027,806원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2001. 12. 6. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 3. 30. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 청구외 손○○에 대한 경동맥조영촬영결과 우관상동맥(D-RCA)에 76.63%의 협착이 있어 PTCA를 시행하였으나 후에도 잔여협착이 59.53%로 확인되어 정상혈관이 1.79mm로 측정되긴 하였으나 이는 기계적인 것으로 실제보다 작게 측정되기도 하므로 눈으로 보기에 3mm정도로 판단되어 스텐트 삽입술을 시행한 바, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호) Ⅲ. 치료재료중 혈관용 금속스텐트 세부인정기준에 의하면, 관상동맥에 PTCA 후 잔여협착이 35% 이상인 경우 스텐트의 적응증이 된다고 규정하고 있으므로 이를 인정하여 달라고 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구외 손○○에 대한 영상자료 등을 검토한 결과 PTCA를 시행한 후에서도 D-RCA에 잔여협착은 있으나 이는 정상혈관이 1.79mm인 가는 혈관으로 재협착율이 높고, 영상자료에서 혈관박리나 석회집적에 대한 사실이 확인되지 않아 의료급여비용을 심사조정한 이 건 처분은 적법․타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판사유서, 이의신청서, 이의신청결정통지서, 피청구인 소속 이의신청위원회의 결정내용, 주치의소견서, 경동맥조영촬영결과지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 주치의인 오○○의 소견서 의하면, “RCA distal의 정상혈관이 1.79mm로 측정되었지만, 눈으로 보기에도 3mm이고, 당시 기계에 문제가 있어 좁게 측정된 것이므로 참작바란다”라고 기재되어 있다. (나) 청구인이 2001. 12. 21. 피청구인에게 제출한 이의신청서에 의하면, “경동맥조영술상 D-RCA의 76.63%의 협착이 있어 PTCA를 시행하였고, PTCA를 시행한 후에도 잔여협착이 59.53%로 확인되어 스텐트 삽입술을 시행하였다”고 기재되어 있다. (다) 청구외 손○○의 경동맥조영촬영결과 및 수술 영상자료에 의하면, D-RCA에 대한 PTCA 시행전의 정상혈관의 구경이 1.79mm이고, 병변의 구경은 0.41mm로서 Guiding Catheter(6F JR＃4)와 Balloon Catheter(U-pass 2.5×20mm,1개)를 사용하였고, PTCA 시술후 잔여협착이 59.53%이며, 이어서 삽입한 스텐트는 Nir-elite(3.0×15mm)로 기록되어 있다. (라) 청구인의 청구외 손○○에 대한 급여비용의 심사청구에 대하여 피청구인은 2001. 12. 6. LAD(정상혈관 3.0mm)에 관상동맥스텐드삽입술을 시행한 부분은 인정하였으나, D-RCA(정상혈관 1.79mm)에 대하여는 가는 혈관으로서 재협착율이 높고 고가의 재료인 관상동맥스텐트를 혈관박리나 혈류장애 소견없이 삽입함은 이를 삽입하지 않은 경우와 비교하여 혈류흐름의 효과가 서로 유사하다고 판단되므로 비용효과면에서 고가의 재료를 사용하기보다는 추적관찰하는 것이 보편 타당한 진료로 사료되어 의료급여비용 2,027,806원을 삭감하였고, 청구인이 2001. 12. 21.자 이의신청을 하자 피청구인이 2002. 3. 30. 이를 기각결정을 하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인은 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호) Ⅲ. 치료재료중 혈관용 금속스텐트 세부인정기준에서 관상동맥에 PTCA(경피적 혈관성형술) 후 잔여협착이 35% 이상인 경우 스텐트의 적응증이 된다고 규정하고 있고, 당시 정상혈관이 1.79mm로 측정되었으나 이는 기계적인 것으로 실제보다 작게 측정되기도 하므로 눈으로 보기에 3mm정도라면 이는 결코 가는 혈관(small vessel)이라 할 수 없으므로 청구외 손○○에 대하여 스텐트 삽입술을 시행한 부분을 인정하여야 한다고 주장하나, 당시 청구외 손○○의 경동맥조영촬영결과 및 수술 영상자료에 의하면, 정상혈관의 구경이 1.79mm이고, 병변의 구경은 0.41mm로 기록되어 있으므로 이와 같이 가는 혈관으로서 재협착율이 높은 경우 고가의 재료인 관상동맥스텐트를 혈관박리나 혈류장애의 소견없이 삽입하는 것은 비용효과면에서 보편타당한 진료로 보기 어렵고, PTCA 시술 후에도 잔여협착이 59.53%로 나타나고 있으나, 스텐트를 삽입하지 않은 경우와 비교하여 혈류흐름의 효과가 서로 유사하다고 보이고 고가의 재료인 스텐트를 사용하기보다 추적관찰하는 것이 보편 타당한 진료로 판단하여 피청구인이 이에 해당하는 금액을 의료급여비용에서 감액 조정하였고, 피청구인이 의료급여법령과 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 및 심사사례 등에 따라 환자의 심신상태와 경제적으로 비용효과적인 방법으로 요양급여가 이루어졌는지의 여부 등 요양급여의 기준에 대하여 판단함에 있어서 잘못된 부분이 있다고 볼 수 있는 객관적인 자료도 없으므로 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.