의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 정○○에게 근막하 연부조직종양적출술을 시행한 의료급여비용 중 99,636원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2002. 1. 18. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 5. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 정○○이 결합조직 및 기타 연조직의 기타 양성 신생물(우측)이라는 병명으로 내원하였고 입원치료를 거부하여 국소마취하에 근막하 연부조직종양적출술을 시행하였는데 피청구인이 이를 피부양성종양적출술에 해당한다고 하여 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 진료기록부에는 결합조직 및 기타 연조직의 기타양성신생물이라는 병명만 기재되어 있고 종양이 있는 부위, 크기, 범위 및 주위조직과의 연관성 등에 대한 구체적인 기재가 없으며 병리조직검사 결과지에도 종양을 적출한 부위 등을 확인할 수 없으며, 이의신청시 제출한 소견서 또한 수술일자로부터 3개월이 경과한 2002. 3. 20.에 작성된 것으로 이는 의사의 주관적인 소견이며 이를 증빙할 만한 수술부위의 사진 등 객관적인 소견이 전혀 확인되지 않고 수술기록지가 없는 등 기록이 미비하여 피부양성종양적출술로 심사조정하였다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 의사 소견서, 진료기록부, 진료심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 정○○은 당시 59세된 남자환자로서 결합조직 및 기타 연조직의 기타 양성 신생물(우측)이라는 병명으로 2001. 12. 18. 청구인 병원에 내원하여 이에 대한 수술을 받았다. (나) 피청구인은 청구인이 청구외 정○○에게 시술한 근막하 연부조직종양적출술은 의료급여시행규칙 제6조의 규정에 의한 요양급여의기준에관한규칙, 동규칙 제21조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사․지급업무처리기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 결정사항 등을 참고하여 이를 불인정하고 피부양성종양적출술 기타의 것으로 인정하여 99,636원의 비용을 감액조정하여 2002. 1. 18. 의료급여비용심사결과통지서를 발송하자 청구인이 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 5. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) 건강보험심사평가원 이의신청위원회는 청구인의 “근막하 연부조직종양적출술의 삭감에 대한 이의신청”에 대하여 이는 3×1.5×1cm크기의 지방종(lipoma)로서 연부조직근막하 또는 근육내 양성종양적축술이라 할 수 없고 피부양성종양적출술(근육층에 달하는 것)에 해당한다는 사유로 불인정하였다. (라) 담당의사 김○○의 소견서 등에 의하면, 청구외 정○○이 결합조직 및 기타 연조직의 기타 양성 신생물이라는 병명으로 내원하여 환자가 입원치료를 거부하여 국소마취하에 오른쪽 어깨의 삼각근을 분리한 후 근육내 lipoma의 절제생검술(excisional biopsy)을 시행하였으며, lipoma size 5cm이하는 무조건 피부양성종양이라고 볼 근거자료가 없고 견괄절분야는 일반외과에서 다루지 않는 분야인데 일반외과의사가 판정하였다는 것은 객관적인 타당성이 없다라고 기재되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사․조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 청구인이 청구외 정○○에게 피부양성종양적출술을 시술한 진료내역과 관련규정을 참조하여 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.