의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 청구외 김○○가 흉통 등으로 입원하여 관상동맥조영술(Coronary Angiography)을 시행하여 좌전하행지(LAD)와 사선(Diagonal) 분지(D1)의 분기점에 협착이 있어 좌전하행지 본류에 스텐트(Stent ; 관처럼 생긴 그물망) 삽입 전에 분지 및 좌전하행지 본지 확장을 위하여 먼저 3.0mm Balloon과 2.5mm의 Balloon으로 동시 확장을 한번 하였으며, 이후 스텐트의 3.5mm Balloon으로 한번 더 Kissing Balloon을 하고 그에 따른 의료급여비용을 청구하자 피청구인이 2002. 3. 26. PTCA 시술시 치료재료인 Balloon Catheter를 인정하지 아니하고 이에 대한 의료급여비용 108만 5,220원을 삭감하였고, 이에 대하여청구인이 이의신청을 하자 피청구인이 2002. 8. 7. 기각결정을 하였고 청구인이 2002. 10. 7. 행정심판을 청구하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 청구인이 청구외 김○○에게 관상동맥조영촬영에서 좌전하행지(LAD)와 사선(Diagonal)분지(D1)의 분기점에 협착이 있어 좌전하행지 본류에 스텐트삽입 전에 분지 및 좌전하행지 본지 확장을 위하여 먼저 3.0mm Balloon과 2.5mm의 Balloon으로 동시 확장을 한번 하였으며, 이후 스텐트의 3.5mm Balloon으로 한번 더 Kissing Balloon을 하였고, 보건복지부 고시는 Kissing Balloon Technique 시에는 혈관 굵기에 관련없이 2개를 인정한다고 규정하고 있는 바, 스텐트 삽입전에 행한 3.0mm 및 2.5mm Balloon 시술에 소요된 Balloon Catheter는 인정되어야 하므로 이에 대한 의료급여비용 감액조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구외 김○○의 영상자료를 검토한 결과 이 건은 Kissing Balloon Technique으로 P-LAD로부터 2nd Diag 분지로 Balloon한 후 LAD를 실시한 환자로 P-LAD Stenting을 실시한 후에 2nd Diag에 걸쳐져(Jail) 있으나 TIMI4 Flow가 유지되어 혈류흐름이 비교적 원활하므로 Additional Balloon이 필요하다고 판단되지 아니하여 비용효과 측면에서 바람직하지 아니한 것으로 사료되어 Balloon Catheter 1개에 대한 의료급여비용 108만 5,220원을 심사조정하였으므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판사유서, 이의신청서, 이의신청결정통지서, 피청구인 소속 이의신청위원회의 결정내용, 주치의소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 수진자인 청구외 김○○의 주치의인 청구외 김△△의 소견서에 의하면, 청구외 김○○의 병명은 “불안정 협심증, 당뇨병, 고혈압, 고지혈증”으로서, 다발성 위험인자를 가지면서 악화된 흉통을 주소로 불안정 협심증으로 입원하였으며 관상동맥조영술에서 좌전하행지와 diagonal 분지(D1)의 분기점에 협착이 있었으며 kissing balloon technique이 필요하였고, 좌전하행지 본류에 스텐트 삽입전에 분지 및 좌전하행지 본지 확장을 위해 먼저 3.0mm balloon과 2.5mm의 balloon으로 동시확장을 한번 하였고, 이후 스텐트의 3.5mm balloon으로 한 번 더 kissing을 하였기에 2개의 풍선이 소요되었다고 기재되어 있다. (나) 청구인의 2002. 1. 3.자 Intervention Report에 의하면, PTCA 시행전의 Mid LAD의 협착이 90, 2nd Diag의 협착이 90이며, PTCA시술 후 Mid LAD의 협착이 0, 2nd Diag의 협착이 20이며 양 쪽 모두 결과가 성공인 것으로 기재되어 있다. (다) 경피적 관상동맥 확장술시 치료재료 인정기준(관련근거 보건복지부 고시 제2001-43호)에 의하면 “Balloon Dilatation Catheter와 Balloon Dilatation Catheter 삽입용 G-wire : PTCA용 Balloon Catheter는 좌․우측용이 구분되어 있지 않아 혈관굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로 Rt.와 Lt. Coronary Artery에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적 관상동맥 확장술을 실시하더라도 혈관굵기가 1.0mm이상 차이나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술할 때 구경이 1.0mm이상 차이나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 Balloon Catheter와 G-wire는 2개까지 인정하되 Kissing Balloon Technique시에는 혈관굵기에 관계없이 2개 인정”한다고 규정하고 있다. (라) 청구인의 위 환자 김○○에 대한 급여비용의 심사청구에 대하여 피청구인은 108만 5,220원을 삭감하였고, 청구인이 “(당시) 수진자는 chest pain을 주 호소로 내원, Both coronary Angio상 mid LAD와 2nd Diag area 90%의 stenosis 있어 kissing technique을 사용하여 Balloon 2개 사용 시술 성공”하였다는 이유로 이의신청을 하자, 피청구인이 2002. 8. 7. kissing balloon은 인정이 될 수 있으나 동건은 LAD에 direct stent 후 stent balloon과 2nd diagonal balloon이므로 kissing balloon은 인정하기 곤란하므로 balloon 2개중 1개의 balloon에 대하여는 이의를 인정할 수 없다는 이유로 이의신청을 받아들이지 아니하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인은 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2001-43호) Ⅲ. 치료재료중 혈관용 금속스텐트 세부인정기준에서 Kissing Balloon Technique시에는 혈관굵기에 관계없이 2개 인정된다고 규정하고 있고, 청구인은 좌전하행지 본류에 스텐트삽입 전에 분지 및 좌전하행지 본지 확장을 위하여 먼저 3.0mm Balloon과 2.5mm의 Balloon으로 동시 확장을 한번 하였으며, 이후 스텐트의 3.5mm Balloon으로 한번 더 Kissing Balloon을 하여 2개의 풍선을 사용하였으므로 청구외 환자 김○○에 대하여 스텐트삽입술시 사용한 Balloon Catheter 2개 모두 인정되어야 한다고 주장하나, 피청구인은 위 김○○에 대한 kissing balloon 시술에 대하여 진료내역과 관련 규정을 참조하여 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.