의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 크라스킨종양을 앓고 있는 청구외 한○○에 대한 입원진료중 2002. 4. 29.부터 2002. 6. 28.까지의 기간동안 의학관리료에 해당하는 진료비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2002. 9. 25. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 2002. 12. 23. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2003. 2. 21. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 한○○은 크라스킨종양(Klaskin Tumor)환자로 여러 치료에도 불구하고 황달(Jaundice)이 심하였고, 담관염(Cholangitis) 발생가능성이 상시 있었던 점, 종양으로 인한 통증을 계속 호소하여 이에 대한 치료를 위하여 여러 약을 쓰고 검사를 시행하는 경과관찰이 필요하였던 점, 당뇨병으로 혈당조절이 안되어 이에 대한 조절기간 및 교육기간이 필요하였고 당뇨에 의한 신경병증으로 인하여 지속적으로 양발의 통증을 호소하여 걷지도 못하는 상태라 장기간 입원진료가 필요하였으며 퇴원 당시에도 퇴원할 상황이 아니었으나 환자가 진료를 거부하고 퇴원하였던 점, 상기 환자는 퇴원할 때까지 황달이 있었고 당뇨조절이 안되어 매일 인슐린주사와 포도당(gulcose)검사를 위한 회진 및 상담과 교육이 이루어졌던 점, 상기 환자는 상담이나 교육에도 불구하고 숫자를 읽지 못하고 치료에 대한 의지도 없는 자라 혼자서 인슐린을 투여하지 못하는 점, 의무기록은 병록지 뿐만 아니라 환자상태에 따라 수시로 order를 실시하는 것도 포함하여야 하는 점 등을 고려할 때 의학관리료를 삭감한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 의료급여법시행규칙상 요양급여의 적용기준 및 보건복지부 고시 「요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준」의 관련규정을 살펴보면, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니되고, 입원환자 의학관리료는 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획의 작성 등 간접행위를 포함한다고 규정하고 있다. 나. 청구외 한○○은 2002. 1. 8. 입원한 환자로 2002. 4. 28.까지의 입원진료분은 이미 청구하였고, 이 건은 2002. 4. 29.부터 6. 28.까지의 입원진료분으로 상기 환자는 동 입원기간 동안 황달증상이 있고, 주 1회씩 실시한 혈액검사상 AST/ALT수치가 100-110/74-85 lu/L 정도로 높은 편(정상치 : 0-40 lu/L)이나 특이치료 내역 없이 안정만 하고 있는 상태이었던 점, 혈당수치도 100-300mg/dl 정도로 높은 상태이나 인슐린제제는 진료담당 의사로부터 환자들이 일정한 교육을 받은 후에 환자 스스로 주사를 맞도록 하는 자가주사처방약제로 분류되어 있는 점, 동 기간동안 의사의 회진, 질병치료상담, 교육 등이 확인되지 않으며 의무기록지도 1～3주에 1회씩 기재한 것은 외래환자기록보다 미흡하다고 판단되고 일상적으로 반복되는 혈당체크 및 인슐린 투여만을 시행하면서 침상안정만 하고 있었던 점 등을 고려할 때 입원진료비중 간호관리료(25%)와 병원관리료(35%)는 인정하되 의학관리료(40%)를 심사조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 병록지, 임상병리결과보고서, 당뇨병기록지, 간호일지, 이의신청결정서, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인이 크라스킨종양 등을 앓고 있는 청구외 한○○에 대한 2002년 6월분 급여비용 250만5,760원의 심사청구를 하자 피청구인은 2002. 9. 25. 위 한○○에 대한 진료 중 의학관리료에 해당하는 진료비용 등은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유 등으로 55만 4,418원을 감액하였고, 이에 청구인은 감액조정된 금액에 대하여 2002. 12. 23. 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2003. 2. 21. 의약품관리료 등에 대하여는 의료급여비용으로 인정되나 의학관리료에 대하여는 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였다. (나) 청구외 한○○에 대한 주치의용 병록지의 기록에 의하면, 2002. 4. 29.부터 6. 28.까지의 입원기간동안 총 6회의 진료기록(4.30/ 5.7/ 5.21/ 6.11/ 6.17/ 6.28)이 기재되어 있다. (다) 청구외 한○○에 대한 임상병리결과보고서의 기록에 의하면, 2002. 4. 29.부터 6. 28.까지의 입원기간동안 총 8회의 일반화학검사, 혈액학검사, 응급검사, 기생충학검사, 뇨화학검사기록(5.6/ 5.13/ 5.20/ 5.27/ 6.3/ 6.10/ 6.17/ 6.24)이 기재되어 있다. (라) 간호기록지에 의하면, 2002. 4. 29.부터 6. 28.까지의 기간동안 청구외 한○○에 대하여 혈당이 높고, 황달증세가 심하다는 기록외에 특별한 증상에 따른 의료조치는 없었고, 주로 침상안정 중인 것으로 기록되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제3호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침과 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있다. 또한 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호) 심사기준(행위) 및 기결정 세부내역 중 2. 입원료항목란의 "입원료 세부항목의 의미"에 의하면, 입원환자 의학관리료는 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위를 포함한다고 규정하고 있다. 위 인정사실에 의하면, 크라스킨종양 등을 앓고 있는 청구외 한○○의 2002. 4. 29.부터 2003. 6. 28.까지 61일의 입원기간동안 진료기록이 작성된 날은 6일에 불과하고, 혈당체크 및 인슐린 투여를 취한 외에 입원진료중 특별한 진료경과를 보이지 않은 점에 비추어 볼 때 회진, 질병치료 상담, 교육, 의무기록 및 진료계획 작성 등 의학관리에 해당하는 직ㆍ간접행위를 위 환자의 입원기간동안 지속적으로 하였다고 인정하기는 어려우므로 피청구인이 위 기간 동안의 의학관리료에 해당하는 비용을 감액조정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.