의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 김○○에게 척추수술을 하면서 사용한 Carbon Cage(척추고정치료재료) 2개에 대한 의료급여비용 1,263,260원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2002. 5. 23. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 10. 24. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 청구외 김○○는 방사선 소견상 Disc Space Narrowing이 동반되어 Carbon Cage를 이용한 Fusion(융합술)이 요구되었던 환자로서, Intervertebral Disc(추간판) Space Narrowing 및 이로 인한 임상증상이 있었고 퇴행성 디스크의 경우 수술 후 Disc Space Collapse(虛脫) 소견이 더욱 심해지므로 Carbon Cage를 이용한 Fusion은 필수적이라고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구외 김○○의 수술기록지 및 X-ray film를 검토한 결과 척추간 협착의 정도가 그렇게 심한 편이 아니고, 추간판 간격이 넓고 골다공증의 소견이 있는 환자에게 Carbon Cage의 사용은 임상적 유용성을 확인하기 어려우며, 뚜렷한 불안정성의 확인은 객관적으로 입증할 수 없을 뿐만 아니라 불안정성의 기준도 모호하고 문헌적 근거도 미흡한 상태이며 또한 ‘수술로 인하여 Instability가 분명히 발생한 경우’란 수술장에서 확인되는 경우가 아니고 그 이전에 시행했던 수술로 인해 현 수술 전에 불안전성이 뚜렷하게 발생된 경우로 수술후 경과에서 확인되는 것이므로 후방고정술시 사용한 Carbon Cage 2개에 대한 심사조정은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역, 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○는 65세의 여자환자로서 제4-5요추간 추간판 탈출증, 척추 불안정증, 척추관 협착증 진단을 받았다. (나) 청구인이 위 김○○의 위 질병을 치료하기 위하여 제4-5 요추간추간판제거술 및 Carbon Cage를 사용한 요추체간 융합술을 시행하면서 척추고정치료재료인 Carbon Cage 2개를 사용하였다. (다) 청구인의 청구외 김○○의 제4-5 요추간 후방고정술시 사용한 Carbon Cage 2개에 대한 의료급여비용의 심사청구에 대하여 피청구인은 수술기록지 및 X-ray film을 검토한 결과 척추간 협착의 정도가 그렇게 심한 편이 아니고, 추간판 간격이 넓고 골다공증의 소견이 있는 환자에게 Carbon Cage의 사용은 임상적 유용성을 확인하기 어려우며, 뚜렷한 불안정성의 확인은 객관적으로 입증할 수 없을 뿐만 아니라 불안정성의 기준도 모호하고 문헌적 근거도 미흡한 상태이며 또한 ‘수술로 인하여 Instability가 분명히 발생한 경우’란 수술장에서 확인되는 경우가 아니고 그 이전에 시행했던 수술로 인해 현 수술 전에 불안정성이 뚜렷하게 발생된 경우로 수술후 경과에서 확인되는 것이라고 하여 이에 대한 의료급여비용 1,263,260원을 감액조정하였다. (라) ○○심사평가위원회의 심사사례에 의하면, “Carbon cage 진료재료는 골조송증 환자나 골이식의 기왕력으로 자가뼈를 이용한 골이식이 어려운 경우등 외에 추간공의 간격을 정상으로 유지시킬 수 있는 재료이므로 Instability가 방사선학적으로 명확하게 증명된 경우 Insta bility가 있는 level에 한하여 인정하며, A 사례는 Spondylolisthesis(척추골 전위), L4-5상병으로 Spondylolisthesis자체가 Instability상태이므로 L4-5부위의 Carbon cage를 이용한 고정은 인정하고, B 사례는 HLD, L3-4-5-S1상병으로 L3-4-5-S1 부위에 고정을 실시하였으나 Instability가 있는 L4-5부위에 실시한 고정만 인정함.” (1995. 5. 23.) 이라고 결정하였고, “동건은 Spondylolytic Spondyloilsthesis, L4-5상병으로 Stryker 2S와 Carbon cage를 L4-5부위에 동시에 병용 사용한바, 진료내역 참조 osteoporosis도 없고 자가골 이식이 불가능한 상태가 아닌 것으로 판단되며, Interbody fusion을 추가하여 시술하지 않으면 Instability가 고정되지 않는다는 명확한 의학적 뒷받침이 없으므로, Instability가 있는 L4-5에 사용된 Stryker 2S진료재료는 인정하고 Interbody fusion시 사용한 Carbon cage진료재료는 인정하지 아니함.”(1995. 9.26.) 이라고 결정하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사․조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 “○○평가원”이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 하고, ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한 지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 청구외 김○○의 제4-5 요추간 후방고정술시 사용한 Carbon Cage는 척추간 협착의 정도가 그렇게 심한 편이 아니고, 불안정성은 수술후 경과에서 확인되는 것임에도 Carbon Cage를 사용한 것은 위 심사사례 등 관련규정에 위배된다고 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.