의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 청구외 이○○에 대한 집중치료실 입원료 673,400원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 7. 31. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 12. 10. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 이○○는 2001. 7. 30. 뇌경색증 진단으로 Local에서 치료하던 중 폐혈증 상태까지 진행되어 본원에 내원하여 34일간의 장기간에 걸친 인공호흡기 치료를 할 정도의 중증의 상태였으며 동 중환자실 입원기간에는 인공호흡기 치료는 하지는 않았지만 ARDS(성인호흡곤란증후군)ㆍ흡인성 폐렴ㆍ고령 등으로 언제 어떻게 될지 모르는 중증의 상태가 지속되어 중환자실 치료가 필요하였고 급기야는 2002. 3. 6. 사망하였는바, 이에 대해 ICU(집중치료실)×14일만 인정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구외 이○○가 중환자실에 입원한 42일[‘01. 12. 21. - 12. 28(8일간), ’02. 2. 1. - 3. 6.(34일간)] 중 14일[‘02. 2. 1. - 2. 7.(7일간), 2. 28. - 3. 6.(사망, 7일간)]은 혈압저하 및 감뇨증 등이 확인되어 집중치료가 필요할 것으로 판단되어 기인정하였고, 위 인정기간 외 28일간은 의식이 명료하고 욕창드레싱만 매일 실시할 뿐 활력징후도 큰 변동이 없고 생명보조장치가 필요하거나 지극히 심한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요하다고 하기에는 무리가 있어 이에 대한 집중치료실 입원료를 기준병실 입원료로 심사조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역, 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 이○○는 입원당시 78세된 여자환자로서 뇌경색, 패혈증 등으로 2001. 8. 29. 청구인 병원에 입원하였고, 청구인이 위 이○○에게 2001. 12. 21. - 12. 28.까지(8일간), 2002. 2. 1. - 3. 6.사망까지(34일간) 총 42일간을 중환자실에서 치료하였다. (나) 피청구인은 청구인이 위 이○○에 대한 2001. 12. 21. - 12. 28.까지(8일) 및 2002. 2. 8. - 2. 7.(20일)까지의 집중치료실 입원료 673,400원이 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○심사평가위원회(이하 "○○심사평가위원회"라 한다)의 심사사례에 적합하지 않다는 이유로 2002. 7. 31. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 이에 피청구인이 ○○심사평가위원회의 전문위원의 자문을 받아 2002. 12. 10. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) ○○심사평가위원회에서 1994. 9. 29.자로 결정한 집중치료실료 인정여부에 대한 심사사례에 의하면, "집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 vital sign 등의 변화가 심하여 집중관리가 필요로 하는 환자 등을 관리하는 곳으로 동건의 경우 환자상태, 진료내역 및 의사소견서 등을 참조할 때 123일간의 집중치료시료 산정은 이해하기 곤란하므로 30일간만 인정토록 함"으로 되어 있고, 2001. 7. 23. 심사사례에 의하면, "집중치료실료의 인정여부는 환자의 전반적인 상태 및 진료내역 등을 참조하여 집중치료 및 간호가 필요하다고 판단되는 사례별로 인정함"으로 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 "○○평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 청구외 이○○에 대하여 중환자실에서 집중치료하였다고 주장하는 위 기간 중에는 환자의 의식이 명료하고, 욕창드레싱만 실시하였을 뿐 활력징후도 큰 변동이 없고 생명보조장치가 필요하거나 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태라고 보기는 어려우므로 위 이○○에 대한 집중치료실 입원료는 위 심사사례 등 관련규정에 위배된다고 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.