의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 청구외 손○○에게 경피적관상동맥확장(PTCA) 및 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하면서 치료재료인 Balloon catheter 2개를 사용한 후, 이에 대한 의료급여비용을 심사평가기관인 피청구인에게 청구하였으나, 이에 피청구인은 2002. 8. 12. 청구외 손○○의 전반적인 진료내역과 ○○위원회의 결정사항을 참조하여 Balloon catheter 1개는 인정하고 Balloon catheter 1개에 대한 의료급여비용 1,085,220원을 심사ㆍ조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 1. 30. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 손○○는 Bath coronary Augio상 RD 3.1의 prox. LCX vessel이 total(100%) occlusion으로 1.5 size Balloon으로 PTCA후 Restenosis 80% 있어 다단계로 2.5 size Balloon 사용 stent까지 삽입하였고, 이의신청의 회신내용과 같이 병변의 상태가 혈관의 만성적인 완전폐쇄(chronic total occlusion)를 보인 경우로 다단계 2개의 PTCA Balloon 사용은 타당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구인이 협심증상병으로 2002. 4. 9. 입원진료한 청구외 손○○에게 관상동맥조영 촬영상 좌횡지원위부(distal LCX:RD 3.1)가 전체폐쇄(total occlusion)되어 Balloon cath 1.5size로 경피적관상동맥확장(PTCA)을 시행하였으나 잔여협착 80%로 확인되어 다시 Balloon cath 2.5를 사용하여 stent까지 삽입하였다고 하나, 첨부된 CD영상자료를 보면 좌횡지원위부(distal LCX:RD 3.1)의 전체폐쇄가 확인되지만 Balloon cath 1.5size로 처음시술하였을시 G-wire 통과하고 저혈류(Slow-reflow)가 관찰되므로 1개로 시술가능한 Balloon cath의 size가 예측가능하다고 판단되며 가능하면 Balloon catheter 1개를 사용하는 것이 비용효과적인 면에서 바람직하여 이를 이유로 의료급여비용을 심사조정한 피청구인의 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험법 제56조 및 제59조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표1 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 입ㆍ퇴원기록지, 이의신청서 및 결정서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 답변서등 각 사본기록에 의하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 퇴원요약지에 의하면, 청구외 손○○는 입원당시 64세의 여자 환자로서 협심증으로 2002. 4. 9. 입원하여 경피적관상동맥확장술(PTCA) 및 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하면서 치료재료인 Balloon catheter 2개를 사용하였고, 2002. 4. 15. 퇴원한 것으로 기재되어 있다. (나) 청구인 병원의 담당의사 박○○의 경피적관상동맥확장(PTCA)술의 의사소견서에 의하면, 청구외 손○○는 관상동맥 조영술에서 p-LCX의 완전폐색으로 balloon의 병변 통과를 위해 1.5㎜ balloon을 우선 사용하여 풍선확장을 시행하였으나 잔여협착이 80%로 다시 2.5㎜ balloon으로 풍선확장을 하는 다단계 시술을 할 수 밖에 없었음으로 기재되어 있다. (다) 청구인의 위 환자 손○○에 대한 의료급여비용의 심사청구에 대하여 피청구인은 경피적관상동맥확장술시 진료비심사위원회결정사항 등에 의하면, 흔히 임상에서 optimal하게 하기 위해 혈관굵기에 따라 풍선카테터를 사용하면 좋겠지만 임상적으로 구경의 차이는 기압(pressure)의 조절에 따라 그 차이를 극복하여 동일한 효과를 기대할 수 있으므로 특별히 고가의 1회용 치료재료인 관상동맥 확장용 풍선카테터의 구경을 선택하는 문제에 있어서는 보편적으로 정상혈관 구경을 기준으로 풍선카테터의 구경을 선택하는 것을 원칙으로 하되, 병변의 상태가 혈관의 만성적인 완전폐쇄(chronic total occlusion)를 보이거나 석회화(calcification)가 심하여 tight한 병변이 아닌 경우에는 가능하면 1개의 풍선카테터로 혈관확장을 시도하는 것이 바람작한 진료로 사료되므로 피청구인은 청구인에 대하여 2002. 8. 12. 의료급여비용 1,085,220원을 심사 조정하였고, 청구인이 이에 이의신청을 제기하자 피청구인이 2003. 1. 30. 기각결정을 하였다. (라) ○○위원회에서 2001. 8. 8.자로 결정한 경피적 관상동맥 확장술시 사용하는 치료재료 인정기준은 다음과 같다. 1) Balloon Dilatation Catheter와 Balloon Dilatation Catheter 삽입용 G-wire : PTCA용 Balloon Catheter는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로 Rt.와 Lt. Coronary Artery에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적 관상동맥 확장술을 실시하더라도 혈관굵기가 1.0mm 차이나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 당일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술할 때 구경이 1.0mm이상 차이 나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 Balloon Catheter와 G-wire는 2개까지 인정하되 Kissing Balloon Technique시에는 혈관굵기에 관계없이 2개 인정함. 2) Guiding Catheter는 Balloon Catheter와 달리 좌ㆍ우측 각각 사용하여야 하므로 좌ㆍ우측 부위별로 1개씩 인정 3) 기타재료 : Introducer 1개, Y-Connector 1개 4) 조영제, Film : 실사용량으로 인정 (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조, 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 위 환자는 Balloon cath 1.5size로 처음시술하였을 당시 G-wire 통과하고 저혈류가 관찰되므로 Balloon catheter 1개를 사용하는 것이 비용효과적인 면에서 바람직하다고 할 것이므로 위 환자에게 Balloon catheter 2개를 사용하여 시술한 것은 위 인정기준 및 심사사례 등 관련규정에 위배된다고 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 청구인에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.