의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 만성신부전증을 앓고 있는 청구외 강○○에 대한 진료중 2001. 7. 15.부터 2001. 7. 31.까지의 입원진료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2001. 10. 31. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 2001. 11. 20. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 2. 2. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 강○○은 당뇨병에 의한 합병증(신부전, 망막증, 말초신경증 및 족부괴사)을 앓고 있는 환자로서 외래통원치료가 불가능한 상태이고, 당뇨병성 족부괴사로 매일 족부병변의 치료로 항생제를 사용하여야 하며, 당뇨병성 망막증에 의한 시력저하로 타인의 도움이 꼭 필요하고, 또한 심한 하지부종과 하지통증으로 계속 입원치료를 받아야 하는 상태임에도 불구하고 위 강○○에 대한 입원진료가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 행한 피청구인의 이 건 처분은 위법․부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 강○○은 2001. 3. 20.부터 2001. 7. 31.까지 134일간 장기 입원하여 주 3회 혈액투석을 시행하여 2001. 3. 20.부터 2001. 6. 30.까지의 의료급여비는 이미 청구하여 입원진료분을 인정받았고, 2001. 7. 1.부터 2001. 7. 14.까지는 열이 38도 3부이고 가슴사진(Chest Pa)상 증상이 별로 호전되지 않는 폐부종(Pulmonary Edema), 흉막삼출액(Pleural Effusion)이 계속되어 동 기간동안의 입원료, 식대, 입원환자 의약품관리료도 추가 인정할 수 있으나, 2001. 7. 15.부터 같은 달 31일까지의 진료내역을 살펴보면, 혈액투석만 주 3회 실시하면서 환자에 대한 기록이 휴식(Bed resting)으로만 되어 있고 별다른 처치 없이 계속 입원한 것으로 되어 있는 바, 혈액투석은 대부분 외래에서 시행하는 것이 원칙이고, 장기 입원하였기 때문에 일차검사 및 치료에 대한 방침이 세워졌을 것으로 판단되므로 입원조치는 적정한 진료로 보기 곤란하여 2001. 7. 15.부터 2001. 7. 31.까지의 입원진료비를 외래진찰료 7일(혈액투석일수)로, 입원환자 의약품관리료는 외래환자 의약품관리료로 조정하고, 식대는 전액 불인정하여 48만920원을 감액조정한 것(이하 “이 건 처분”이라 한다)은 적법․타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 간호기록지, 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 의료보호비용심사결과통보서, 의료보호진료비명세서, 행정심판청구건에 대한 의료급여비용 일부인정통보, 행정심판청구취지변경신청서, 의료급여비용정산심사내역서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 간호기록지에 의하면, 2001. 7. 15.부터 2001. 7. 31.까지의 기간동안 청구외 강○○에 대하여 특별한 증상에 따른 의료조치는 없었고, 위 강순덕의 병상기록은 주로 누워서 휴식을 취하는 것으로 기록되어 있다. (나) 청구인이 위 강○○에 대한 급여비용 338만3,550원의 심사청구를 하자 피청구인은 2001. 10. 31. 위 강○○에 대한 진료중 2001. 7. 1.부터 2001. 7. 31.까지의 입원진료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유 등으로 88만6,635원을 감액하였고, 이에 청구인은 감액조정된 금액중 87만6,800원에 대하여 2001. 11. 20. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2002. 2. 2. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) 청구인이 2002. 4. 26. 행정심판을 청구한 후인 2002. 5. 7. 피청구인은 감액조정된 입원료 31일분(2001. 7. 1. ～ 2001. 7. 31.) 내역중 2001. 7. 1.부터 같은 달 14일까지는 미열(mild fiver) 증상과 가슴사진(Chest Pa)상 폐부종(Pulmonary Edema), 흉막삼출액(Pleural Effusion)이 확인되어 이에 대한 입원료, 식대, 입원환자 의약품관리료 39만5,880원을 의료급여비용으로 인정하기로 결정하여 통보하였다. (라) 청구인은 감액조정된 의료급여비용금액 87만6,800원중 39만5,880원을 이미 지급받았다는 이유로 2002. 9. 24. 청구취지중 행정심판청구대상 감액조정금액을 87만6,800원에서 48만920원으로 변경신청하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면 급여비용의 심사에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정하도록 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가.및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동표 제6호의 규정에 의하면, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복․통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다고 되어 있는 바, 이러한 규정에 비추어 볼 때, 청구외 강○○은 2001. 7. 15.부터 같은 달 31일까지 입원치료를 받아야 할만큼 특별한 진료경과를 보이지 않음에도 불구하고 청구인이 위 강○○에 대하여 위 기간 동안 입원진료를 실시한 것은 관련규정에 위배된다고 할 것이므로 이를 이유로 피청구인이 위 기간 동안의 급여비용을 입원진료에서 외래진료로 재산정하여 청구인이 신청한 의료급여비용에서 48만920원을 감액조정한 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.