의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 요로감염 등을 앓고 있는 청구외 김○○에 대한 진료중 2001. 9. 11.부터 2001. 9. 29.까지의 기간동안 투여된 메로펜(Meropen)주사250㎎ 76병(1일 4병×19일)에 해당하는 진료비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2001. 11. 27. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 2002. 1. 2. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 2. 27. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 김○○는 좌대퇴골 경부골절 및 뇌졸증 후유증으로 거동이 불편하고 대․소변은 소변줄(Foley)삽입 및 기저귀로 받아 내고 있고, 반복적인 욕창감염 및 요로감염을 치료중인 환자로 2001. 8. 23. 욕창상처가 나빠져 욕창균배양검사 결과 아시네토박터(Acinetobacter)균이 검출되고 이미킨(Amikin)주사에만 감수성 있어 메로펜(Menopen)주사와 아미킨(Amikin)주사를 동시에 투여한 결과, 욕창상처 및 요로감염이 호전되는 소견을 보이다가 다시 요로감염 증상이 있어 균배양검사를 실시한 결과 VRE(반코마이신 저항성 장내구균)이 검출되었으며, 현재 기존의 항생제중 VRE에 감수성을 보이는 약제는 거의 없는 것으로 되어 있으나 현재 가장 강력한 항생제의 하나이며 장내구균에 강력한 항생작용을 보이는 약제로 이미페넘(Imipenem)과 메로펜(Menopen)이 있으며 메로펜(Menopen)은 이미페넘(Imipenem)보다 부작용이 적어 쓰기 쉬운 약제이며 장내구균에 쓸 수 있는 약 중 가장 좋은 약이라 판단되어 VRE의 멸균을 위하여 메로펜(Menopen)을 투여했으며 그 결과 추적소변검사에서 VRE가 완전히 사멸되었음을 확인할 수 있었던 바, 위 환자에게 사용한 이 건 약제의 선택도 적절한 조치였음이 증명되었고 좋은 결과를 확인할 수 있었으므로 위 김○○에 대한 메로펜(Meropen)주사250㎎ 76병(1일 4병×19일)의 투여가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 행한 피청구인의 이 건 처분은 위법․부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 의료급여비용 지급을 위한 심사청구를 받은 사건중 일부 필요한 경우에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 결정하는 데 이 건을 처분함에 있어서 기존의 동 위원회의 아래 심사사례를 참고하였다. 〈아 래〉 2001. 2. 25. 진료심사평가위원회에서 ‘씨프러스주사(성분: 싸이프로플록사신 ciprofloxacin, 퀴놀론계)는 2000. 12. 11.부터 계속 투여하였으나 2000. 12. 19., 2000. 12. 30. 약제감수성 결과 환자가 MRSA(포도상구균)로 동 약제에 저항(resistant)하므로 12. 19.부터 인정하지 아니하고, 메로펜주사(성분: meropenem, 베타락탐계)는 MRSA의 경우 페니실린(penicillins), 세팔로스포린(cepalosporins), 카르바페넘(carbapenems)을 포함한 모든 베타락탐계 항생제에 저항(resistant)한다는 교과서(Harrison)의 내용을 참조하여 동 약제에 대한 약제감수성검사 시행 유무와 상관없이 인정하지 아니하되, 다만 약제감수성 검사결과보고일(2000. 12. 19.) 전 3일간(2000. 12. 16. ～ 12. 18.) 씨프러스주사와 병용투여한 메로펜주사는 인정한다고 결정하였다. 나. 청구외 김○○에 대한 2001. 9. 10.자 Wound(상처) 세균배양검사 결과 엔테로 코커스(Entero Coccus Spp.)균이 배출되고 VRE(반코마이신 저항성 장내구균) 양성으로 판정되었는 바, 메로펜주사 같은 베타락탐계 항생제는 VRE에 저항(Resistant)한다는 교과서(Harrison)의 내용을 참조하여 2001. 9. 11. 이후 투여한 메로펜주사에 해당하는 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법․타당하다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(약제) (보건복지부고시 제2001-28호) 1. 일반원칙 [항생제] 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 일반미생물검사지, 의사지시서(Order Sheet), 퇴원기록(Discharge Summary), 소견서, 의료보호(부조)진료비 재심사의뢰서, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○에 대한 2001. 9. 10.자 일반미생물검사보고서에 의하면, 위 김○○에게서 검출한 ‘엔테로코커스(Enterococcus, 장내구균)’에 아미킨(Amk), 앰피실린(Amp), 세파졸린(Cef), 반코마이신(VA), 옥사실린(Oxa), 젠터마이신(GM), 토브라(Tob), 세프트리악손(CRO) 등 항생제에 대한 감수성 시험을 실시한 결과 저항(R, Resistant, 내성 있음)으로 나왔으며, 메로펜(Menopen)에 대한 반응시험은 없었다. (나) 청구인이 요로감염 등을 앓고 있는 위 김○○에 대한 2001년 9월분 급여비용 301만 6,810원의 심사청구를 하자 피청구인은 2001. 11. 27. 위 김○○에 대한 진료중 23일분(2001. 9. 1. ～ 9. 4., 9. 11. ～ 9. 29.)의 메로펜(Meropen)주사 투여는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유 등으로 128만 226원을 감액하였고, 이에 청구인은 감액조정된 금액중 125만 372원에 대하여 2002. 1. 2. 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2002. 2. 27. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였다. (다) 청구인이 2002. 4. 6. 행정심판을 청구한 후인 2002. 8. 1. 피청구인은 감액조정된 메로펜(Meropen)주사 23일분 중 4일분(2001. 9. 1 ～ 9. 4.)은 2001. 8. 21. 세균배양검사결과에 따라 14일간 투여하도록 되어 있어 위 4일분에 해당하는 21만 7,456원은 의료급여비용으로 인정하기로 결정하여 통보하였다. (라) 청구인은 감액조정된 의료급여비용금액 125만 372원중 21만7,456원을 이미 지급받았다는 이유로 2002. 10. 15. 청구취지중 행정심판청구대상 감액조정금액을 125만 372원에서 103만 2,916원으로 변경신청하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제4항의 규정에 의하면, 시장․군수․구청장은 급여비용을 지급함에 있어 급여비용심사기관의 의료급여 적정성 평가결과에 따라 급여비용을 감액 조정하여 지급하되, 이 경우 평가결과에 따른 급여비용의 가감지급의 기준은 보건복지부령으로 정하도록 되어 있고, 동조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구․심사․지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있으며, 동법시행령 제20조의 규정에 의하면, 시장․군수․구청장의 업무중 의료급여의 적정성 평가 업무는 건강보험심사평가원에 위탁하도록 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항의 규정에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계․공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(약제)(보건복지부고시 제2001-28호) 1. 일반원칙의 [항생제]에 의하면, 항생제는 타약제와 달리 요양급여의 적용범위를 결정함에 있어 그 적응증이 대부분 전반적인 감염증에 사용토록 되어 있고, 실제 임상에서도 항생제 선택시 적응증별 선택보다 약제감수성 검사를 통하여 선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며 환자의 병력이나 과거의 약제 투여상태를 고려하지 아니하고 고단위 항생제를 무차별로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니한다고 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 2001. 9. 10. 요로감염 등을 앓고 있는 청구외 김○○에 대한 일반미생물세균배양검사에서 장내구균인 엔테로코커스(Enterococcus)가 검출되어 아미킨(Amk) 등 항생제에 대한 감수성 시험을 실시한 결과 모두 내성이 있는 것으로 나타났고, 메로펜(Menopen) 및 메로펜과 같은 계열에 있는 항생제인 이미페넘(IPM)에 대한 감수성 시험을 실시하지 않은 점에 비추어 볼 때, 청구인은 환자의 병력이나 약제투여의 적합성 등을 고려하지 아니하고 2001. 9. 11.부터 9. 29.까지의 기간동안 위 김○○에게 메로펜(Menopen)주사를 투여하였다고 할 것이므로 이를 이유로 피청구인이 위 기간 동안에 투여한 메로펜(Meropen)주사250㎎ 76병(1일 4병×19일)에 해당하는 의료비용을 감액조정한 것이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.