의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 청구외 하○○의 입원료 중 54일간의 의학관리료 47만7,576원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 9. 25. 감액조정하자 청구인은 2002. 12. 23. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2003. 2. 21. 청구인의 이의신청을 기각통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였으며, 청구인은 2003. 3. 4. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 청구외 하○○은 간질 및 저산소성 뇌손상으로 인한 반혼수(mental semicoma)와 사지경직으로 경구식이가 불가능하여 비위강영양(L-Tube feeding)과 원활한 호흡을 위하여 기관절개튜브(Tracheostomy tube)를 삽입중이며 욕창에 대한 치료를 한 자로 흡인(suction) 및 비위강영양(L-Tube feeding), 간질발작(seizure attack), 욕창(sore)에 농배액(pus discharge)으로 daily dressing이 필요한 자로 관리 및 치료하지 않으면 심각한 합병증(complication)이 올 수 있는 상태에서 의료급여 환자로 집에서 치료 및 간호(care)가 불가능한 상태로 재가 또는 통원치료 한다는 것은 불가능하며, 진료상 입원을 요하는 경우로 의학관리료에 대한 감액조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구외 하○○이 간질발작으로 타병원에서 진료한 병력은 확인되나, 청구인 병원에서의 간질발작은 확인되지 않고 의사의 회진, 질병치료 상담, 교육 등이 확인되지 않으며, 의무기록지도 2002년 4월 1일, 4월 23일, 5월 2일만 기록하여 2-3주에 1회씩 기재함은 외래환자기록보다도 미흡하다고 판단되고, 또한 2000. 11. 14.부터 2002. 4. 28.까지 562일은 기청구하여 진료비를 지급받은 상태이며, 이 건은 2002. 4. 29.- 6.22.까지 54일간의 입원기간 해당건으로 일상적으로 반복되는 욕창드레싱 및 기관흡입술의 처치만을 시행하면서 616일간(562일+54일) 입원진료함은 적정한 의학관리가 이루어졌다고 판단하기에는 무리가 있어 심사시 위 환자에 대한 입원료 중 간호관리료(25%)와 병원관리료(35%)는 인정하면서 의학관리료(40%)에 대한 의료급여비용을 심사조정한 것으로, 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역, 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 하○○은 간질 및 저산소성뇌손상을 입어 반혼수상태로 사지경직 및 경구식이가 불가능하여 비위강영양, 간질발작, 욕창 등에 대한 치료를 위하여 입원한 37세의 여자환자로서 2000. 11. 24.부터 2002. 6. 22.까지 입원치료를 받았다. (나) 청구인의 청구외 하○○에 대한 급여비용의 심사청구에 대하여 피청구인은 진료기록부를 검토한 결과 욕창과 요로감염 등의 치료를 시행한 2000. 11. 14.부터 2002. 4. 28.까지의 입원료는 인정하고, 욕창드레싱 및 기관흡입술의 처치만을 시행한 2002. 4. 29.부터 2002. 6. 22.(54일간)까지의 입원료 중 병원관리료와 간호관리료는 인정되나 의학관리료는 적정한 진료로 보기 곤란하다고 판단하여 「입원료 세부항목의 의미」(보건복지부 고시 제2000-73호, 2000. 12. 30.)의 규정에 의거하여 54일간의 의학관리료에 대한 의료급여비용 47만7,576원을 감액조정하였다. (다) 청구외 하○○에 대한 의무기록지의 기록에 의하면, 2000. 11. 14.부터 2002. 6. 22.까지의 입원기간 동안 총 3회의 진료기록(2002년 4/1, 4/23, 5/2)이 기재되어 있다. (라) 입원료 세부항목의 의미에 대한 보건복지부 고시(제2000-73호. 2000. 12. 30.)에 의하면, 입원환자 의학관리료는 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위를 포함한다고 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인 병원이 청구외 하○○에게 행한 입원료 중 54일간의 기간동안 의사의 회진, 질병치료 상담, 교육 등이 확인되지 아니하고, 의무기록지 작성도 3일에 불과하여 이에 대하여 의학관리에 해당하는 직ㆍ간접행위를 위 환자의 입원기간 동안 지속적으로 하였다고 인정하기는 어렵다 할 것이며, 일상적으로 반복되는 욕창드레싱 및 기관흡입술의 진료만 한 상태에서 의학관리료는 위 인정기준 및 심사사례 등 관련규정에 위배된다고 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 사정도 없으므로 피청구인이 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.