의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 혈우병으로 인하여 생후 6개월부터 수시로 출혈 및 혈종발생으로 치료를 받고 있는 청구외 정○○에 대하여 행한 3차의 두부 CT 촬영 중 1회의 CT 촬영은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 7. 1. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 9. 24. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였다. 2. 청구인 주장 청구외 정○○(남자/3세)는 생후 6개월부터 혈우병으로 인한 경막하출혈(SDH), 경련으로 입원 치료한 이후 출혈 및 혈종이 발생하여 수시로 치료를 받고 있었으며 2001. 12. 5.에는 취침 중 10여 차례 구토를 하여 응급실을 통하여 입원하였고, 응급실에서 두부 CT 촬영을 한 결과 오른쪽에 경막하출혈(SDH)이 발생하여 항응고억제제(Anti Inhibitor Coagulant Complex)인 훼이바를 사용하였으나, 증상의 호전 없이 두통을 더 호소하여 20% 만니톨주사를 투여하였으나 호전되지 않아, 다음 날인 12월 6일 오전에 2차로 두부 CT 촬영을 하였고, 그 후에도 간간이 두통을 호소하고 구토가 있어 경과 관찰을 위하여 3차 두부 CT 촬영을 하였는 바, 위 두부 CT 촬영 3회 중 1회가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 행한 피청구인의 이 건 처분은 위법․부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 정○○가 2001. 12. 5. 내원 전 10여 차례 구토를 하여 응급실을 통해 입원하여 CT 촬영을 한 결과 경막하출혈(SDH)이 진단되었으며, 의식의 변화는 없었고, 훼이바와 20% 만니톨주사를 투여한 후 증상이 호전되었으며, 진료기록부에 의하면 경미한 두통은 간간이 호소하였으나 구토나 다른 신경학적 증상은 확인되지 않았고, 간호기록지에서 환자가 전반적으로 잘 놀고 상태 양호하다는 내용을 확인할 수 있으며, 퇴원요약지에서도 경막하출혈(SDH)이 더 이상 지속되지 않아 CT 확인(F/U) 후 동년 12월 14일 퇴원한다는 내용을 기록하고 있는 점 등을 참조하여 볼 때, 청구외 정△△의 질환에 대하여 추적 촬영할 만한 합당한 증상 및 신경학적 소견이 불충분하므로 동년 12월 5일, 12월 6일, 12월 13일 촬영한 CT 3회분 중 12월 6일 촬영한 CT 1회분을 불인정한 의료급여비용 10만 6,125원을 감액조정한 것(이하 “이 건 처분”이라 한다)은 적법․타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조제8항 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표1 국민건강보험법시행규칙 제12조제6항 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호) - CT(전산화단층영상진단)의 산정기준 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 간호기록지, 퇴원요약지, 의무기록지, 이의신청결정서, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 간호기록지에 의하면, 청구외 정○○가 입원한 2001. 12. 5. 오른쪽 머리를 짚으면서 아프다고 하여 20% 만니톨 주사를 투여하였고, 그 후 두통 호소 전혀 없이 앉아서 놀았으며, 수면상태도 양호하고 밤사이 특이사항 없었다는 내용이 기재되어 있고, 다음 날인 12월 6일은 아침에 일어나서 머리만지면서 통증을 호소하였으며, 예정된 두부 CT 촬영 후 두통 호소 없이 아침밥 먹고 놀았으며, 오후 4시경 이후 두통을 호소하였다는 등의 내용이 기재되어 있으며, 이후 퇴원일인 동년 12월 14일까지의 간호기록에는 한 두 차례 칭얼대거나 경미한 두통을 호소하는 것 외에는 특이 사항이 없으며 잠도 잘 자는 것으로 각각 기록되어 있다. (나) 2001. 12. 14.자 퇴원요약지에 의하면, 청구외 정○○가 2001. 12. 5. 당일 잠자던 중 구토를 10여 차례 하여 병원에서 두부 CT 촬영을 한 결과 우측 경막하출혈(SDH)이 있어 훼이바와 20% 만니톨 주사를 사용한 후 호전되었고, 경막하출혈(SDH)이 더 이상 지속되지 않아 CT 확인(F/U) 후 금일 퇴원한다는 내용과 신경외과에서는 정신적 변화(mental change) 없으면 특별히 외래 추후관찰(OPD F/U)은 필요 없다고 한다는 내용이 각각 기재되어 있다. (다) 청구인은 청구외 정○○에 대하여 입원일인 2001년 12월 5일, 다음날인 12월 6일 및 퇴원 전일인 동년 12월 13일 각각 두부 CT 촬영을 실시하였다. (라) 피청구인은 2001. 12. 6. 청구인이 청구외 정○○에 대하여 두부 CT 촬영을 한 것은 의료급여 적용기준에 적합하지 않는다는 이유로 106,125원을 감액조정하였다. (마) 청구인은 2002. 11. 22. 감액조정된 106,125원의 의료급여비용에 대하여 이 건 청구를 하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구․심사․지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조 및 이의 의임을 받아 규정한 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령․성별․직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2000-73호)의 CT(전산화단층영상진단) 세부 인정기준에 의하면, 1. 뇌혈관질환(뇌졸증, 뇌동정맥기형, 뇌동맥류, 뇌출혈, 뇌허혈증, 뇌경색), 2. 뇌막염, 뇌염, 뇌농양 등 염증성질환(진균 및 기생충질환), 3. 대사성질환, 퇴행성질환 및 회백질질환, 저산소증으로 인한 뇌증의 진단, 4. 간질, 5. 수두증의 진단, 감별진단, 6. 합당한 증상 또는 신경학적 소견이 있어 뇌신경질환이 의심되는 경우, 7. 터키안내 양성종양, 낭종(선천성, 후천성) 또는 염증성질환, 뇌하수체호르몬 이상시, Empty Sella, 8. 중이염에서 진주종, 뇌막염 등의 합병증이 의심될 때, 9. 내이(Inner ear)의 정밀 해부학적 구조 파악이 필수적일 때(혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등)에 두부 CT 촬영을 할 수 있다고 되어 있는 바, 이러한 규정과 위 인정사실에 비추어 볼 때, 청구외 정△△는 생후 6개월부터 청구인 병원에 수시로 치료 받아 온 환자로서, 2001. 12. 5. 고통 호소 전혀 없이 앉아서 놀고 있으며, 수면상태도 양호하며 밤사이 특이 사항이 없었다고 간호기록지 등에 기록하고 있어 입원 다음날인 12월 6일 다시 CT 촬영을 하여야 할 만큼 특별한 진료경과나 증상 및 신경학적 소견이 없음에도 불구하고, 청구인이 위 정△△에 대하여 1차 CT 촬영 다음날 다시 2차 CT 촬영을 실시한 것은 관련규정에 위배된다고 할 것이므로 이를 이유로 피청구인이 2001. 12. 6. 2차 두부 CT 촬영비용에 해당하는 의료급여비용을 청구인이 신청한 의료급여비용에서 감액조정한 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.