의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 이○○에게 척추수술을 하면서 사용한 Cage(척추고정치료재료) 2개에 대한 의료급여비용 1,263,260원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2002. 5. 18. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 9. 30. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 청구외 이○○은 척추 제5-천추 제1의 Spondylolytic Spondylolisthesis G 1(척추골전위) 진단하에 척추수술한 환자로서 Rt Isthmus(협부)에 spondylolysis(척추분리)와 Flexion-Extension View상 Instability(불안정성)가 보이고 수술 시야상 L5 Vertebra(척추뼈)의 Instability가 확인되어 Cage를 사용한 척추고정술이 불가피하였다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구외 이○○의 X-ray 및 CT film를 검토한 결과 척추골전위도 확인되지 않으며, 뚜렷한 Instability 또는 이를 초래할 정도의 광범위한 감압술이 필요한 병소를 확인할 수도 없고, 수술장에서의 불안정성의 확인은 객관적으로 입증할 수 없으며 불안정성의 기준도 모호하고 문헌적 근거도 미흡한 상태이며 또한 ‘수술로 인하여 Instability가 분명히 발생한 경우’란 수술장에서 확인되는 경우가 아니고 그 이전에 시행했던 수술로 인해 현 수술 전에 불안장성이 뚜렷하게 발생된 경우로 수술후 경과에서 확인되는 것이며, 척추경 나사고정만으로도 충분히 안정성을 얻을 수 있을 것으로 판단되므로 후방고정술시 사용한 Cage 2개에 대한 심사조정은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법․부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 의의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역, 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 이○○은 49세의 여자환자로서 2002. 1. 24. 입원하여 척추 제5-천추 제1의 Spondylolytic Spondylolisthesis G 1 진단을 받았다. (나) 청구인이 청구외 이○○의 위 질병을 치료하기 위하여 요추간추간판제거술 및 척추경 나사고정술을 시행하면서 척추고정치료재료인 Cage 2개를 사용하였다. (다) 청구인의 위 이○○의 요․천추간 후방고정술시 사용한 Cage 2개에 대한 의료급여비용의 심사청구에 대하여 피청구인은 X-ray 및 CT film상 척추골전위도 확인되지 않으며, 뚜렷한 Instability 또는 이를 초래할 정도의 광범위한 감압술이 필요한 병소를 확인할 수도 없고, 수술장에서의 불안정성의 확인은 객관적으로 입증할 수 없으며 불안정성의 기준도 모호하고 문헌적 근거도 미흡한 상태이며 또한 ‘수술로 인하여 Instability가 분명히 발생한 경우’란 수술장에서 확인되는 경우가 아니고 그 이전에 시행했던 수술로 인해 현 수술 전에 불안정성이 뚜렷하게 발생된 경우로 수술후 경과에서 확인되는 것이며, 척추경 나사고정만으로도 충분히 안정성을 얻을 수 있을 것으로 판단된다고 하여 이에 대한 의료급여비용 1,263,260원을 감액조정하였다. (라) ○○심사평가위원회에서 1996. 3. 20.자로 결정한 Carbon Cage의 병용사용인정기준에 의하면, 1.Spondyldlisthesis Grade Ⅱ. Ⅲ, 2.Spondylolytic Spondyldlisthesis Grade Ⅰ인 경우에도 양쪽 Isthmus defect가 있을 때, 3.Degenerative spondylosis, Disc시 심한 Narrowing이 X-ray상 명확하게 확인된 경우 Narrowing이 있는 Level에 한하여 인정, 4.Spinal Stendsis(양쪽 Facet Hypertrophy 있거나, 양쪽 Intervertebral Foramen이 좁아져 있을 때, 또는 Ligament Thickening 등이 있을 때)로 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사․조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사․지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 “○○평가원”이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 하고, ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한 지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 청구외 이○○의 요․천추간 후방고정술시 사용한 Cage 2개는 X-ray 및 CT film상 척추골전위도 확인되지 않으며, 뚜렷한 Instability 또는 이를 초래할 정도의 광범위한 감압술이 필요한 병소를 확인할 수도 없고, 수술장에서의 불안정성의 확인은 객관적으로 입증할 수 없으며, 척추경 나사고정만으로도 충분히 안정성을 얻을 수 있음에도 Cage를 사용한 것은 위 인정기준 및 심사사례 등 관련규정에 위배된다고 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법․부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.