의료급여비용감액조정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 양○○에 대하여 제4,5요추간 및 제5요추천추간 total facetectomy & Discectomy(광범위요추추간판제거술)을 실시하면서 척추공 협착소견으로 요추후방고정술을 시행한 후, 동 재료에 대한 의료급여비용을 청구하였으나, 이에 피청구인은 2002. 5. 20. 청구외 양○○의 전반적인 진료내역과 관련문헌 및 진료심사평가위원회의 결정사항을 참조하여 요추후방고정술에 대한 의료급여비용 4,044,844원을 심사ㆍ조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2002. 11. 29. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 피청구인이 청구외 양○○의 경우 MRI sagittal view에서 제4,5요추간 및 제5요추 천추간 양측 formen fatsignal이 유지되고 있다고 하였으나, 재검토 결과 MRI sagittal view에서 제4,5요추간 및 제5요추천추간 척추공 협착소견이 명백히 관찰되므로 이에 대한 의료급여비용 감액조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인 병원이 청구외 양○○에게 척추 제4-5,제5-천추 Degenerative spondylosis(퇴행성척추증), spinal stenosis(요추골척추협착), HNP(추간판장애), spinal instability(척추불안정증) 상병으로 total facetectomy & Discectomy(광범위요추추간판제거술)을 실시하면서 요추후방고정술을 시행한 것은 MRI sagittal view에서 확인된 척추 제4-5, 제5-천추 척추공 협착 소견을 해결하기 위한 꼭 필요한 시술이었다고 하나, 위 환자의 전반적인 진료내역과 X-RAY film 판독결과 및 진료심사평가위원회의 결정사항 등을 보면 CT소견상 diffuse building disc와 감별되지 않고, 해당 부위의 MRI상 far-lateral disc에 의한 신경근 압박소견이 없으므로 이를 이유로 청구인의 의료급여비용을 심사조정한 피청구인의 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 수술기록지, 이의신청처리조서, 진료심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 양○○은 입원당시 65세된 여자환자로서 제4,5요추간 및 제5요추천체간 total facetectomy & Discectomy(광범위요추추간판제거술)을 실시하면서 2001. 10. 10. 요추후방고정술을 시행하였다. (나) 청구인 병원의 담당의사 김○○의 확인(소견)서에 의하면, 청구외 양○○의 확인(소견)내용으로 "MRI상 far-later disc herniation 확인되지 아니하므로 total facetectomy 시행은 타당하지 아니하여 본원의 심사청구 관련 주장은 근거가 없는 것으로 판단되어 후방고정술 관련 수술료 및 재료대가 불인정된다 하였으나, L-myelo CT 및 L-MRI상 far-lateral disc herniation이 명백히 관찰된다"고 기재되어 있다. (다) 피청구인은 청구인이 위 양○○에 대하여 요추후방고정술을 시행한 것은 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회(이하 "진료심사평가위원회"라 한다)의 결정사례에 적합하지 않다는 이유로 2002. 5. 20. 의료급여비용을 감액조정하였고, 청구인이 이에 이의신청을 제기하자 피청구인은 진료심사평가위원회 전문위원의 자문을 받아 2002. 11. 29. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (라) 진료심사평가위원회에서 2003. 2. 6.자로 결정한 척추고정술 및 재료대에 대한 인정기준 심사사례는 다음과 같다. 1) A사례, B사례 : 추적관찰 소견상 전방전위증이 증가하는 소견이 확인되었다면 연성 고정술이 타당할 수도 있으나, 상기 환자에서 요추불안정과 전방전위증으로 진행되는 것이 확인되지 않았으며, 척추분리증 자체만으로 수술적 치료의 적응증이 될 수 없고, 또한 척추분리증을 Graf stabilization with wiring으로 유의한 치료효과에 대한 입증자료가 없으므로 마취료 및 척추후방고정술, 재료대는 인정하지 아니함. 2) C사례 : C-T상 Foraminal stenosis 소견이 심하지 않고 decompression만으로도 증상 호전을 기대할 수 있으며, 척추후방고정을 시행할 만한 척추관의 협착소견이 확인되지 않으므로 척추후방고정술 및 재료대는 인정하지 아니함. (마) 피청구인이 제출한 심사결정서에 의하면, MRI상 far-lateral disc herniation이 확인되지 아니하므로 total facetectomy 시행은 타당하지 않음. 따라서, 고정술을 불인정한 원심결정은 타당하며 동 기관의 심사청구 관련 주장은 근거없는 것으로 기재되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 위 환자에 대하여 요추후방고정술을 시행하였으나, CT상 diffuse building disc와 감별되지 않고 해당부위의 MRI상 far-lateral disc에 의한 신경근 압박소견이 없는 상태에서 total facetectomy 시행은 타당하지 아니할 것이므로 청구인이 위 환자에게 요추후방고정술에 사용된 진료재료는 인정기준에 위배된다 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 청구인에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.